社区冠心病的分级管理与优化治疗.pptVIP

内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病 例 讨 论 冠心病的一级预防 血压 血糖 血脂 肥胖 吸烟 饮食 体力活动 心理压力-心率 社区冠心病分级管理策略—胸痛发作怎么处理？ 病例一 应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊； 凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解； 既往体健； 下一步？ 入院临床评估 病史： 胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现 既往病史 cTn升高的非缺血性心脏病原因 非AMI心脏原因 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 ?肥厚型心肌病 ?快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 ?心尖球形综合征 ?横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 冠状动脉血运重建（CR）策略 STEMI：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期/高危患者行CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力 什么是OMT？ 阿司匹林 他汀 β受体阻滞剂 ±ACEI/ARB ?阻滞剂在CAD应用的要点 ◆ 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60bpm。? ◆ β阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片25～75?mg每日2次，或缓释片50～150?mg每日1次；比索洛尔5～10?mg每日1次；阿替洛尔12.5～50?mg每日2次 ◆ ST段抬高的MI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。 ◆ 非ST段抬高的ACS应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高MI相仿。? ◆ 所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。 ◆ 注意事项：应用β阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。 改善症状的药物 β阻滞剂 硝酸酯 CCB 药物名称 给药方法 硝酸异山梨酯 口服平片 一天3次给药，每次给药间隔5小时：如8AM，1PM，6PM* 一天4次给药，每次给药间隔4小时：如8AM，12AM， 4PM，8PM 口服缓释制剂 一天2次给药间隔7-8小时：8AM，3PM 5-单硝酸异山梨酯 口服平片 一天2次给药间隔7-8小时：如8AM，3PM 口服缓释制剂 一天1次给药：如8AM 偏心给药的方法 《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》,中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774 * 改善缺血—钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 ?受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 非洛地平 5-10 mg 每日1次口服 氨氯地平 5-10 mg 每日1次口服 硝苯地平控释片 30-60 mg 每日1次口服 地尔硫?普通片 30-90 mg 每日3次口服 维拉帕米普通片 40-80 mg 每日3次口服 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 * 急性冠脉综合征的长期药物治疗目标 急性期后1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛进行药物治疗 治疗目标： 改善预后： 如?受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI 控制缺血症状： 如?受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖 * * 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。 ?受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： * 不稳定性心绞痛——长期药物治疗目标 急性期后1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛的药物治疗。 长期药物治疗应坚持住院期间的治疗方案（包括药物和剂量） 治疗目标： 改善预后： 如?受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI 控制缺血症状： 如?受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素： 如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。 * 冠心病分为： 稳定型冠心病（慢性稳定型心绞痛） 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 * 慢性稳定性心绞痛：辅助检查 生化检查： 血糖、血脂四项，血常规* 其它：心肌损伤标志物 心电