第10章抗慢性心功能不全药.pptVIP

抗慢性心功能不全药 Drugs For Congestive Heart Failure 要点 心衰的定义及基本病理生理过程 常用的治疗慢性充血性心功能不全的药物 强心苷的药理作用、机制，临床应用，毒性及其防治 ACE抑制剂的药理作用机制，临床应用 β受体阻滞剂在心衰中的应用 其他治疗心功能不全药物的药理作用 我们本次课讲授的药物是 正性肌力药，如强心苷、PDE抑制剂、β受体激动剂等 ACE抑制剂，如卡托普利等 血管紧张素II受体拮抗剂，如氯沙坦等 利尿剂，如噻嗪类、留钾利尿剂 β受体阻滞剂，如美托洛尔，卡维地洛（兼有α受体阻滞作用） 血管扩张剂，如硝酸甘油、肼屈嗪等 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。 适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态和临床综合症 它同时伴有心肌收缩/舒张功能下降，最终致体循环或/和肺循环淤血，称为CHF。 CHF的发病机制 尽管CHF的发病机制是心肌的收缩和舒张功能障碍，但在CHF的慢性演进过程中，机体也经历了由适应（代偿）到适应不良（失代偿）的病理过程。 心脏的代偿功能是有限的，而且过强的代偿机制反而加重原衰竭心脏的负荷，使心收缩力进一步减弱，顺应性进一步下降，形成恶性循环，最终导致心功能失代偿，而出现一系列的临床症状。 心功障碍的病理生理学与药物作用的环节 现代药物治疗CHF的目的 改善血流动力学状况并尽快缓解症状 防止心肌继续损害并延缓自然病程。重点是防止或逆转心肌肥厚， 降低病死率，延长存活期和提高生活质量 CHF治疗靶位 收缩功能障碍 大约有2/3的患者具有心肌收缩功能障碍。 一般选用增强心肌收缩性的药物，也可用扩张血管药减轻前后负荷以改善心肌顺应性而提高收缩性。 舒张功能障碍 心室的舒张也是一主动耗能过程。 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β受体阻断药，硝酸酯类等对抑制心肌肥厚，提高顺应性有一定疗效 CHF的分子生物学基础 除前述的心脏调节功能的变化，还有受体、信号转导系统、兴奋-收缩偶联过程与Ca2+代谢等分子生物学的改变。 交感神经的激活与β1受体信号转导的变化 内分泌的异常激活 肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活 AVP（精氨酸加压素）释放增加 内皮素（endothelin, ET） 心钠素（心房肽，ANF） 其他内源性调节物 兴奋-收缩偶联障碍 治疗CHF药物的分类 正性肌力药，如强心苷、PDE抑制剂、β受体激动剂等 利尿剂，如噻嗪类、留钾利尿剂 血管扩张剂，如硝酸甘油等 ACE抑制剂，如卡托普利等 β受体阻滞剂，如美托洛尔，卡维地洛（兼有α受体阻滞作用） 治疗CHF药物的分类 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 ?-受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 ?-受体激动药：多巴酚丁胺 强心苷药理及其临床应用 右图：洋地黄(Digitalis) 强心苷主要来源于高等植物 我国含强心苷的植物资源丰富，迄今，已自各种植物中提得300多种强心甙，临床常用的仅4~5种。 苷元中甾核上的羟基数与强心苷作用快、慢、长、短有关。羟基数多者发挥作用快，持续时间短。 洋地黄毒苷 1 个羟基 地高辛 2 个羟基 毒毛旋花苷K 4 个羟基 强心苷的药理作用 正性肌力作用 （positive inotropic effect） 选择性的直接收缩作用， 加强正常心肌或衰竭心肌的收缩力。 心肌收缩力增加，心肌收缩速率提高：改善CHF患者心输出量。 对正常心脏的心输出量反而减少。 心肌耗氧量反而增加。 各药物作用可能产生的效果 负性频率作用（negative chronotropic effect） 间接作用：是正性肌力作用的结果。 直接作用：是强心苷的毒性作用，是抑制心肌传导系统的结果。 对心脏电生理特性的影响 洋地黄作用对EKG的影响 Q-T 间期缩短 ST-T压低 T波倒置 房室传导阻滞A-VB 异位节律 早搏 心动过速 颤动、扑动 心电图－洋地黄效应 强心苷药代动力学特征 强心苷的治疗用途（适应症） 充血性心力衰竭 仍是临床上治疗心衰的重要药物之一 适用于各种原因引起的CHF，但强心甙对不同原因引起的CHF的疗效差异很大 对瓣膜病、先心、高血压、动脉硬化等所致心功能不全，疗效较好。对伴有心房纤颤、心率快的疗效尤佳。 对继发于高排出量性心功能不全，因心肌能量代谢障碍，疗效较差。 对肺原性心脏病、严重心肌损伤或有活动性心肌炎者，强心甙的疗效差，且易致强心甙中毒。 对机械性