第25章-治疗充血性心力衰竭药韦锦斌.pptVIP

第25章 治疗充血性心力衰竭的药物 (CHF) 第一节 心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节 The pathophysiological mechanisms of heart failure and the major sites of drugs’ action. 第二节 常用药物 一、 正性肌力药 （一）强心苷 Cardiac glycosides 药理作用 正性肌力作用（加强心收缩力的作用） 2. 负性频率作用（减慢心率的作用） 3. 负性传导（减慢房室结传导） 4. 其他(利尿和扩张血管) 1．正性肌力作用 选择性作用于心肌, 心肌收缩力↑,心排血量↑ 2. 负性频率作用（negative chronotropic effect） 可使心功能不全患者过快的心率明显减慢 原因: 由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。 3. 负性传导（negative conduction） 作用于房室结： 间接: 兴奋迷走神经→减慢传导 直接: 大剂量直接减慢房室结传导 4．其他 利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ） 扩张血管 临床应用 1．CHF (1)疗效最好:伴有心房纤颤或心室率快的心功能 不全。 (2)疗效较好:风湿性、高血压性心脏病以及慢性 冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全。 (3)疗效较差:甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症 诱发的心功能不全，因能量产生障碍。 (4)疗效也差且易致中毒:心肌炎等心肌严重损伤 以及肺心病所致的心功能不全。 (5)较差，甚至无效或有害:伴有机械阻塞性病 变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等。 2．某些心律失常 房颤 房扑 延长房室结的有效不应期, 能↓心室率，而对心室起保护作用。 (2) 阵发性室上性心动过速 迷走神经兴奋。 室性心动过速忌用 不良反应 容易中毒，原因是: ?安全范围小、治疗量与中毒量较接近。 ?个体差异大。 （一）强心苷 Cardiac glycosides 不良反应 胃肠道反应 神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症、复视等。 心脏毒性 (1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、 室性心动过速（8%）、室颤等 (2)房室传导阻滞（10%） (3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%） （1）和（ 2 ）项可合并存在 不良反应 胃肠道反应 神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症、复视等。 心脏毒性 (1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、 室性心动过速（8%）、室颤等 (2)房室传导阻滞（10%） (3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%） （1）和（ 2 ）项可合并存在 中毒的预防 1）避免诱发中毒因素 2）注意中毒的先兆症状 3）用药期间，酌情补钾 4）注意剂量(个体化)及合并用药的影响如 与排钾利尿药合用 中毒的治疗 口服甲地高辛致死 某男,30岁。有风湿性心脏病15年,因胸闷、心悸等心力衰竭症状加重1周入院。……(血钾3.9mmol/L,肝功能正常)……入院第1天及第3天分别静脉注射西地兰0.2mg各1次,配合利尿,扩血管等药物治疗,症状未见改善,于入院后第4天改用口服甲地高辛0.05mg，每日2次,服后当天即恶心明显,欲拒绝服用,但次日早晨仍继续服用0.05mg,至上午9时突感胸闷濒死感。心电图示室性心动过速。经静脉注射苯妥英钠50mg2次及静脉滴注利多卡因0.4g加10%葡萄糖液250ml,曾转为窦性心律,当时测血钾5mmol/L。至下午1时40分心电图示频繁室性早搏,随即转为心室纤颤。经胸外心脏按压,气管插管,人工呼吸及新三联心脏内注射,仍反复出现心室纤颤,于下午2时30分曾用100瓦秒电击除颤,转为室性心动过速,2小时后仍转为心室纤颤。再用利多卡因、苯妥英钠、普鲁卡因胺等药物无效,至次日中午12时心跳停止死亡。 （二）拟交感神经药 （三）磷酸二酯酶抑制剂 二、 血管扩张药 [ 评价] 一定 [常用的血管扩张药] 硝酸酯类: 以舒张小静脉为主 肼屈嗪和钙拮抗药: 以舒张小动脉为主 哌唑嗪和硝普钠: 均衡型地舒张小动脉和小静脉 三、 ?-受体阻断药 [作用] 抗交感神经作用 [药物] 以卡维地洛最为常用，它可以阻断 ?1、?2和 ?1受体。国内:美托洛尔 [评价] 能降低轻、中