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β受体阻滞剂治疗心力衰竭 随着基础研究和临床实践经验的不断积累，心衰的治疗观念发生了根本性变化，治疗策略从简单改善血流动力学的模式转向以生物学效应为主的模式，β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的作用和地位也被逐渐肯定。 医生在应用β受体阻滞剂治疗心衰的过程中，应密切观察可能出现的不良反应，并给予相应的干预措施。 链接 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊断治疗指南中的β受体阻滞剂治疗心衰推荐意见 适应证 左室射血分数≤40% 轻至重度症状性心衰（纽约心脏病学会心功能Ⅱ～Ⅳ级）、或心梗后无症状的左心室收缩功能不全。 已使用最佳剂量的ACEI和（或）ARB。 病情稳定，利尿剂用量近期无变化。失代偿心衰患者在接受治疗后症状改善、已不依赖静脉正性肌力药物的情况下，在出院前可开始接受β受体阻滞剂治疗，但应在医院留观至少24小时。 禁忌证 哮喘（慢性阻塞性肺疾病并非禁忌证） 2～3度心脏传导阻滞，病态窦房结综合征（未置入永久起搏器）、窦性心动过缓(＜50次／分) 潜在不良反应 症状性低血压——通常会随着时间得以改善，医生可考虑减少其他降压药物的剂量（除了ACEI或ARB），如利尿剂和硝酸酯类药物。症状性低血压无需干预。 心衰恶化——医生可增加利尿剂剂量（通常是短时间的剂量增加）及继续β受体阻滞剂治疗（通常为小剂量β受体阻滞剂）。 过度的心动过缓——医生可通过记录心电图（或有必要进行心电监护）以排除心脏阻滞。如果患者同时服用洋地黄药物，医生应考虑停用此类药物，减少β受体阻滞剂剂量或者停药。 2009年美国心脏病学会基金会（ACCF）／美国心脏学会（AHA）成人心衰诊断与治疗指南中β受体阻滞剂治疗心衰推荐意见。 适应证 目前或过去有左室射血分数下降心衰症状，而现在病情稳定的患者，均因接受被证明可降低死亡率的3种β受体阻滞剂之一（比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片），除非或者有禁忌证。 β受体阻滞剂治疗心衰的推荐剂量 初始剂量（mg） 最大剂量（mg） 比索洛尔 1.25qd 10qd 卡维地洛 3.125bid 25bid 卡维地洛控释剂 10qd 80qd 琥珀酸美托洛尔 12.5～25.0qd 200qd β受体阻滞剂应用注意事项 1体液潴留和心衰恶化 在β受体阻滞剂致体液潴留初始，患者通常没有症状，仅有体重增加，但最终心衰症状可明显恶化。 在接受β受体阻滞剂治疗前已存在体液潴留的患者，在治疗期间更容易发生体液潴留，且多发生于治疗早期或剂量增加时。因此，医生在开始给药前，因确保患者不存在容量负荷过重，并在给药过程中密切监测患者的体重，心衰症状和体征。若患者体重增加1 ～1.5kg，不论其有无心衰恶化征象，利尿剂剂量均应加大。 患者出现体液潴留和心衰恶化，通常并不是持续停用β受体阻滞剂的理由。然而，若患者一旦出现持续水肿和严重失代偿性心衰，β受体阻滞剂则可能需要被减量或暂时停用。上述患者一般对强化常规治疗反应良好，医生可待其病情稳定，无体液潴留后，再重新评估是否予以β受体阻滞剂治疗，并且仍可长期使用该药。 2 乏力 在接受β受体阻滞剂治疗的患者可出现乏力和虚弱感，这些症状大多数可在数周内自行消失，β受体阻滞剂无需停药。若患者出现了严重乏力或乏力伴有外周低灌注症状，医生应将β受体阻滞剂减量或停用一段时间后再恢复使用，或换用另外1种有效的β受体阻滞剂。 心衰患者出现的乏力症状，除了可能与β受体阻滞剂有关之外，还可能与不适当的利尿治疗和电解质紊乱等有关。此外，心输出量和骨骼肌血流量减少，以及肌肉废用和骨骼肌能量利用率的下降等，均可导致乳酸堆积而使患者产生乏力感，后者引起的乏力可通过功能锻炼得以改善。 3心动过缓和心脏传导阻滞 β受体阻滞剂引起的心率和心脏传导减慢通常没有症状，一般无需治疗。如果患者出现心动过缓并伴有头晕、轻度头痛或2～3度心脏传导阻滞，医生应减少2～3度心脏传导阻滞剂量，同时也应考虑药物之间的相互作用，减量或停用其他引起心动过缓和传导阻滞的药物。 目前起搏器置入或心脏同步化治疗能否保证β受体阻滞剂的作用尚不清楚。 4低血压 β受体阻滞剂（特别是同时阻断α1受体的制剂）会导致低血压，通常不引起症状，但也可导致患者头晕