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中医体质及健康状况调查评估表 第一部分：个人基本信息 姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 民族：________ 职业：________ 联系电话：________ 单位或地址：________________________________________________ 第二部分：个人健康信息 一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”） □高血压 □冠心病 □糖尿病 □慢性胃炎 □消化性溃疡 □ 肠炎 □功能性消化不良 □功能性便秘 □肠易激综合症 □脂肪肝 □酒精肝 □肺气肿 □肺心病 □慢性支气管炎 □脑血管疾病 □慢性肝炎，肝硬化 □关节病 □动脉硬化 □高脂血症 □慢性肾炎 □妇科疾病 □肿瘤 □其它：________。 二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。 □精神不振，易疲劳 □体虚无力 □睡眠不深，易醒 □多梦 □难以入眠 □急躁易怒 □精神紧张，难以放松 □焦虑不安 □头痛 □关节或肌肉酸痛 □腰腿酸痛 □颈肩酸痛 □记忆力减退 □抑郁苦闷 □悲伤易苦 □情绪低落，对事物缺乏兴趣 □大便秘结 □大便次数增多 □其它：________。 1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响： □基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响 2,您对自己健康状况的判断： □基本健康 □亚健康状态 □疾病 3,体质类型判断问卷（根据自己的情况在符合选项上打“”） 平和质没有很少有时经常总是1，您精力充沛吗？123452，您容易疲劳吗？123453，您说话声音低弱无力吗？123454，您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？123455，您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调，电扇等）吗？123456，您能适应外界自然和社会的变化吗？123457，您容易失眠吗？123458，您容易忘事（健忘）吗？12345气虚质1，您容易疲乏吗？没有很少有时经常总是2，您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？123453，您容易心慌吗？123454，您容易头晕或站起时眩晕吗？123455，您比别人容易感冒吗？123456，您喜欢安静，懒得说话吗？123457，您说话声音低弱无力吗？123458，您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345 阳虚质1，您手脚发凉吗？没有很少有时经常总是2，您胃脘部，背部或腰膝部怕冷吗？123453，您感到怕冷，衣服比别人穿的多吗?123454, 您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？123455，您冬天更怕冷，夏天不喜欢吹风扇，空调吗？123456，您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的东西吗？123457，您受凉或吃喝凉的东西后，容易腹泻，拉肚子吗？12345阴虚质没有很少有时经常总是1，您感到手脚心发热吗？123452，您感觉身体，脸上发热吗？123453，您皮肤或口唇干吗？123454, 您口唇的颜色比一般人红吗？123455，您容易便秘或大便干燥吗？123456，您面部两颧潮红或偏红吗？123457，您感到眼睛干涩吗？123458，您感到口干咽燥吗？12345痰湿质没有很少有时经常总是1，您感到胸闷或腹部胀满吗？123452，您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？123453，您腹部肥满松软吗？123454，您有额部油脂分泌多的现象吗？123455，您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？123456，您嘴里有黏腻的感觉吗？123457，您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗？123458，您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345 湿热质没有很少有时经常总是1，您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？123452，您脸上容易生疮或皮肤容易生疮疖吗？1