卵巢破裂误诊为急性阑尾炎10例分析.docVIP

　　我院1996～2005年收治因卵巢破裂误诊为急性阑尾炎10例而行阑尾切除术，术中见腹盆腔内积血而后诊断为卵巢破裂请妇产科会诊，现分析如下。 　　 　　1 临床资料 　　本组10例，年龄18～36岁；未婚6例，已婚4例；未生育8例，已生育2例。发生在月经中期4例，月经后期6例。主要临床表现：转移性右下腹疼痛4例；突发性右下腹疼痛5例；下腹部疼痛1例。伴随症状：恶心、呕吐2例；轻度发热1例；尾椎部位疼痛1例；无伴随症状6例。以上均无肛门坠胀感，无头晕、心慌。体征：均有右下腹压痛、反跳痛，结肠充气试验（Rovsing试验）、腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性，直肠指检有触痛，均无明显贫血貌。实验室检查：尿妊娠试验阴性，尿常规无异常发现，血常规检查：血红蛋白（Hb）值9.2～12.5g/L，白细胞增高范围15.0×109/L,中性粒细胞0.66～0.83。辅助检查：B超提示盆腔积液或积血4例，2例未提示盆腔异常改变，4例因晚间急诊手术未行B超检查，仅根据病史、症状、体查及实验室检查进行诊断。诊断性腹腔穿刺未抽出血液或脓液。结果：以上10例患者，5例行剖腹探查，5例行腹腔镜检查术。10例中有9例为右侧卵巢破裂，1例为左侧卵巢破裂；可见盆腔积血100～400ml，卵巢破口大小为0.5～1.5cm；活动性出血4例，6例已无活动性出血；患者中合并慢性阑尾炎1例，存在慢性盆腔炎1例。以上患者均由妇产科医生行破裂卵巢修补术或电凝止血术，后转入妇产科住院治疗。 　　2 讨论 　　2.1 误诊原因 随着外科医生对异位妊娠的重视，女性患者出现腹痛症状会通过对停经史、阴道流血史的询问，尿妊娠试验的检查来排除异位妊娠，但往往忽视了妇产科疾病中的卵巢破裂，把卵巢破裂当成了急性阑尾炎进行手术。术前对患者及家属交代不全面，造成了患者对医生水平信任度的降低，甚至造成不必要的医疗纠纷。卵巢破裂如果以麦氏切口进入手术，盆腔暴露不充分，积血清除不畅，可造成盆腔粘连、盆腔炎，甚至不孕症。可见术前对两者疾病诊断的意义极其重要。卵巢破裂分为卵巢黄体破裂及卵泡囊肿破裂［1］。黄体囊肿破裂占卵巢破裂的80%，多发生于育龄期妇女，破裂可分为自发性或外力性，主要原因是性交、排便及妇科检查时，腹壁和宫颈同时受压而破裂出血。一部分患者发病前无明显诱因，可能与囊内压过大或慢性炎症组织脆性增加有关。破裂以右侧卵巢为多，国内报道为60%，国外为64.7%～94%。右侧卵巢血供由腹主动脉直接分出，压力高、易破裂，亦可能与乙状结肠保护左卵巢有关。卵泡及卵泡囊肿破裂占20%。卵巢破裂的治疗主要是清除盆腹腔的积血，修补破裂的卵巢。急性阑尾炎是指阑尾的急性炎症，阑尾炎的病因不详，最常见的是阑尾腔的梗阻，使得分泌物不能排出，造成阑尾腔的压力增高，随后造成黏膜缺血，为细菌的繁殖提供了理想环境。引起阑尾梗阻的常见原因有便秘引起的粪石、淋巴结增生和盲肠肿瘤［2］。急性阑尾炎的标准治疗是阑尾切除术。 　　2.2 误诊原因分析与鉴别 （1）对病史了解不详细。对右下腹以外的其他症状没有重视，尤其对青少年女性腹痛的起病缓急、腹痛性质和变化没有认真分析，右下腹痛或右下腹压痛并不是急性阑尾炎的独有的表现，多种疾病都有可能出现。急性阑尾炎腹痛为持续性、阵发性加重，常合并胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻，急性化脓性阑尾炎可合并畏寒、发热等。卵巢破裂腹痛为突然发生，出血不多可自行缓解，出血多时可有头晕、心慌、肛门坠胀感等。（2）查体不仔细。右下腹压痛和反跳痛为急性阑尾炎的常见体征，但不能忽视其他并存的体征，尤其是有鉴别意义的体征。卵巢破裂出血多呈贫血貌，妇科检查宫颈有举痛及抬举痛，患侧附件区压痛明显，后穹隆可抽出不凝固血液。（3）辅助检查未重视。B超检查意义重大，卵巢破裂B超提示盆腹腔积液或积血。卵巢破裂血常规检查白细胞及中性粒细胞稍增高，血红蛋白降低或正常。急性阑尾炎则白细胞及中性粒细胞明显增高，中性粒细胞有的高达90%以上，血红蛋白多正常。对于出血量不多的卵巢破裂，患者往往贫血貌不明显，血常规检查Hb下降不明显，更易被外科医生误诊。 　　2.3 经验教训 对凡是诊断为急性阑尾炎的年轻妇女在排除异位妊娠、附件炎等容易鉴别的疾病后还要注意以下几个方面［3］：（1）注意发病的年龄，卵巢破裂多发生于生育旺盛时期。（2）详细询问月经史及腹痛与月经周期的关系，如有性交后腹痛则卵巢破裂可能性大。（3）卵巢破裂以内出血为主，腹膜刺激征较轻，妇科检查有宫颈举痛，宫旁有时可触及包块，有压痛。（4）B超提示盆腹腔积液或积血，后穹隆可抽出不凝固血液。（5）随着腹腔镜技术在妇科与外科的发展，腹腔镜检查可避免盲目的剖腹探查，更有利于疾病的诊断及治疗，减少了医疗纠纷，值得医院推广。 【参考文献】 [1] 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血