复发性流产的评估与治疗.docxVIP

复发性流产多指 20 孕周前连续发生 3 次或 3 次以上的自然流产，排除异位妊娠、葡萄胎和其他生化妊娠。为了确定复发性流产的评估是否恰当，美国生殖医学会（ASRM）表示，妊娠应定义为超声和组织病理学检查支持的临床意义上的妊娠，随着妊娠早期和中期流产的发生，临床评估应当提前。复发性流产可以考虑为两种情况：首次复发性流产和再次复发性流产。首次复发性流产指的是从未生育的多次流产患者，再次复发性流产是指已经生育的多次流产患者。临床上认为，流产在所有妊娠中的发生率约为 15%-25%。如果潜伏期的流产也包含在内，比例大约在 57%。据评估，连续经历两次流产的女性不足 5%，只有 1% 的女性会经历 3 次或者更多次。流产的发生率随着妊娠女性年龄的增加而增加，例如小于 35 岁的女性头 3 个月自发流产的几率只有 9%-12%，一旦上升到 40 岁或者超过 40 岁，流产的几率增加到 50%。复发性流产的影响因素包括遗传、年龄、抗磷脂抗体综合征、子宫异常、血栓形成倾向、激素和代谢障碍、感染、自体免疫、精液分析参数和生活方式等。通过一项全面的评估，复发性流产的患者中能够识别的病因仅占 50%。这篇文章主要讲述了与复发性流产相关的几大病因和基本治疗策略。病因⑴解剖学因素先天性和获得性子宫异常在复发性流产的患者中占 10%-15%，而在所有的育龄期女性中只占 7%。在对复发性流产患者的评估中，子宫的评估是非常重要的部分，包含子宫输卵管造影（HSG)、声波记录下生理盐水灌注 (SIS)、三维超声、诊断性质的宫腔镜检查、或者核磁共振成像 (MRI)。先天性的子宫异常与妊娠中期的流产和其他产科并发症息息相关，例如早产、胎先露异常、高剖腹产率。尽管子宫异常在妊娠头三个月流产中的作用饱受争议，但是复发性流产评估中对宫腔的评估还是被普遍接受的。苗勒管发育异常包括单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔和弧形子宫等。回顾几项研究发现，一般育龄女性中先天性子宫异常占 4.3%，在复发性流产患者中所占的比例是 12.6%。临床上，获得性子宫异常在复发性流产中的情况也是存在争论的，例如宫腔粘连、息肉、妊娠产物滞留、子宫肌瘤等。由于位置的因素、子宫内膜的易感性下降或退化等导致细胞因子产物的增加，黏膜下子宫肌瘤可能会阻碍受精卵着床。由于胚胎发育需要足够的空间和子宫内膜支持，宫腔粘连可能会增加流产的几率。子宫内膜息肉如何影响着床在生理学上很难解释。一些非随机对照试验提示，手术摘除息肉降低了以后流产的发生率，然而，普遍共识是宫腔镜手术后应当考虑它自身对以后生育、流产和妊娠结局的潜在影响。对子宫评估可以选择子宫输卵管造影、声波记录下生理盐水灌注、三维超声、诊断性宫腔镜检查和核磁共振成像等。根据医院的设备条件和患者个人条件来选择不同的检查。诊断性宫腔镜检查是宫腔检查的金标准，但是相比于子宫输卵管造影和声波记录下生理盐水灌注，宫腔镜检查为侵入性检查。声波记录下生理盐水灌注对多数患者来说是可以接受的，大多数医院也可以提供，它可以看到卵巢和子宫内壁的病变，而且没有辐射干扰。如果复发性流产患者 HSG、SIS 和宫腔镜检查结果都是正常的话，那么对子宫的检查可以到此为止了。但是，如果怀疑是先天性子宫异常，那么其他的影像学检查还是必要的。三维超声和 MRI 可以通过更全面的视角区分一些解剖异常，尤其是纵隔子宫和双角子宫。假如检查子宫异常的话，必须要考虑评估肾功能系统，因为一直以来肾脏异常和子宫异常通常是联系在一起的。⑵抗磷脂抗体综合征（APS）APS 和复发性流产有关。最普遍的检查是检测狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体及β2 糖蛋白 1 抗体。实验室标准：①血浆中狼疮抗凝因子阳性；②血清或血浆中抗心磷脂抗体（IgG 或 IgM）中度以上水平；③β2 糖蛋白 1 抗体阳性。以上 3 项化验间隔 6 周至少重复 2 次。这些抗体对滋养层的发育有害，包括抑制绒毛细胞滋养层的分化，入侵蜕膜细胞滋养层，引发合体滋养细胞凋亡，启动孕妇合体滋养层细胞表面的炎症路径等。抗磷脂抗体的识别与复发性流产患者随后的治疗存在争议。抗磷脂抗体在不同的患者中是多种多样的，因此结果也在变化。除了狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体、β2 糖蛋白 1 抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体之外，临床上对抗磷脂抗体检测试验都不够标准，常规的筛选也不能保证其准确性。国际共识声明对几种临床事件提出建议，认为以下情况应该测试抗磷脂抗体。包括：①1 次或多次确诊的血栓，包括静脉、动脉和小的血管的血栓；②妊娠并发症包括：1 次或以上 10 孕周后不能解释的流产，超声检查或直接检查胎儿形态学正常；1 次或 1 次以上的 34 孕周内形态学正常的胎儿早产，由于子痫、重度子痫前期或胎盘功能不全所致；3 次或 3 次以上 10 孕周内不能解释的连续自发性流产，孕妇解剖学异