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支气管肺癌 Bronchogenic carcinoma 华西医院呼吸内科 王可 定义 支气管肺癌简称肺癌(lung cancer)，是来源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。 绝大部分（90%~95%）来源于各级支气管树上皮 最常见的肺部原发性肿瘤 流行病学 当前在世界范围内其发病率和死亡率呈明显增高趋势 在多数发达国家（北美、北欧）中，肺癌在男性癌肿中占首位，在女性常见恶性肿瘤中也有超过乳腺癌的趋势 我国部分大城市居民的肺癌死亡率已居恶性肿瘤的首位 肺癌发病率大城市中等城市小城市农村 本病男性多于女性（2.13:1） 多发生于40~70岁之间 病理学 肺癌按发生部位可分为中央型（发源自段及以上支气管）周边型（发生在段支气管开口以下）两种类型 中央型约占全部肺癌的3/4，周边型约占1/4 病理学 组织学类型可分为①鳞癌；②腺癌；③大细胞癌；④小细胞癌；⑤混合癌 病理学 根据生物学行为和临床治疗反应不同分型 小细胞肺癌（SCLC） 非小细胞肺癌（NSCLC，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌） 临床表现 解剖部位 大小 细胞学类型 病程长短 有无并发症 有无转移 呼吸道症状、体征 咳嗽：阵发性干咳，或少量粘液痰 咯血：痰中带血或小量咯血，偶有大咯血 胸痛：侵犯胸膜、肋骨、脊柱可引起持续、剧烈而固定的胸痛 气促：病变广泛、支气管堵塞或受压、大量胸腔积液时出现呼吸困难 早期局部多无体征。有支气管狭窄者，可于局部闻及哮鸣； 阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、肺不张 全身症状 晚期病人可有消瘦、乏力、食欲不振、恶病质 肿瘤组织坏死或并发阻塞性肺炎时，可有发热 肿瘤压迫或侵犯邻近器官引起的症状 声音嘶哑：压迫喉返神经 上腔静脉综合征：侵犯纵隔，压迫上腔静脉引起头、面部、颈部及上肢水肿，颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张 肿瘤压迫或侵犯邻近器官引起的症状 颈交感神经麻痹综合征(Horner syndrome)：颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血及额部少汗，见于肺上沟瘤 肿瘤压迫或侵犯邻近器官引起的症状 臂丛神经受压可引起同侧臂痛、麻痹或肌肉萎缩 肿瘤压迫食道可引起吞咽困难 膈肌麻痹：膈神经受压引起同侧膈肌麻痹，透视下可见横膈抬高、运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动 肿瘤转移至心包及心脏可引起心包积液、心律紊乱等症状 肺外表现 产生一些特殊的激素、抗原或酶，从而引起一系列肺外表现 杵状指、肺性肥大性骨关节病 内分泌紊乱表现：库欣综合征，抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，异位副甲状腺素所致的高钙血症，男性乳房发育 重症肌无力、小脑性运动失调、精神失常 黑棘皮症 多见于小细胞癌 胸外转移的症状 脑转移可出现头痛、呕吐、视力减退、偏瘫、抽搐及精神异常 骨转移可引起相应部位的疼痛 肝转移可出肝脏肿大、疼痛、黄疸、腹水 淋巴结转移可致锁骨上和颈部淋巴结肿大 X线检查 周围型肺癌：肺内孤立结节影、弥漫性结节影、浸润样阴影或团块影，包块边缘有毛刺，轮廓呈分叶状。偏心、壁厚、内壁不光整的癌性空洞 中央型肺癌：肺门肿块影，常为单侧，边缘不规则，常有小毛刺。早期易与肺门血管影相混淆 间接X线征象有阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、肺不张、肋骨破坏和胸膜腔积液 细胞学检查 痰脱落细胞检查：阳性率70%左右，中央型肺癌，特别是伴血痰者，由于肿瘤靠近大支气管，容易找到癌细胞，周围型肺癌阳性率较低 胸水细胞学检查 纤支镜检查 直视 病理组织学检查 刷片细胞学检查 针吸细胞学检查 冲洗液、BALF检查 B超检查 发现癌性胸水 检查接近胸壁的肺癌 了解肺癌远处转移（肝、脾、肾上腺，腹腔淋巴结等） CT检查 显示X线胸片难以显示的肺癌，如肺尖、心后区、脊柱旁和膈后区的肿瘤 有无胸膜侵犯和胸膜皱缩 有无纵隔淋巴结肿大影像 肺癌是否侵犯邻近器官及大血管 MRI检查 有无纵隔、肺门淋巴结转移 肺癌与血管的关系 对手术切除可能性进行评估 同位素扫描 用99锝及113铟灌注扫描显示肿瘤缺损区 用67镓或119镱作亲肿瘤扫描显示肿瘤密集区 骨?照相 活体组织检查 转移淋巴结活检 B超、CT引导下经皮针吸肺活检 经纤支镜粘膜活检和肺活检 纵隔镜活检 胸膜活检 开胸活检 肺癌标记物检测 特异性和敏感性都不很高，仅作为观察病情变化的参考指标 NSCLC：CEA、组织多肽抗原(TPA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA 21-1等 SCLC：神经特异性烯醇酶(NSE)、蛙皮素(bombesin)、CPK-BB、胃泌肽(GRPC) 诊断 年龄40岁以上的长期重度吸烟（吸烟指数400年支）者出现无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周，常规治疗无效 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变 持续或反复短期内痰中带血 反复发生同一部位的肺炎 诊断 原因不明的四