社区获得性肺炎的诊治-谈胜国.pptVIP

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2007年关于CAP管理的IDSA/ATS共识指南 北京成人CAP致病原调查结果 肺链 流感嗜血杆 克雷白 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 阳性率 11.7% 8.7% 6.8% 22.3% 1.9% 2.9% 混合感染检出率: 5.8% 未找到病原体 51.5% 国外指南CAP病原学情况 非ICU住院患者： 最常见的致病菌—肺炎链球菌（20%-60%） 非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一 革兰阴性杆菌占10% 肺炎链球菌耐药已是全球性问题 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(下图) 我国耐大环内酯类肺炎链球菌超过75% 克雷伯菌 ESBL发生率SMART (%) 1、新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性 痰，伴或不伴胸痛。 2、发热 。 3、肺 实 变 体征和(或)闻及湿性罗音。 4、W B C 10x 1 09/L或4x 1 09/L，伴或不伴细胞核左移。 5、胸 部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不 伴胸腔积液。 诊 断：A-D任何之一 + E 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、肺血管炎 2)病原学诊断 2)病原学诊断 血清学标本的采集: 采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 1)住院的指征 1)住院的指征 2)重症肺炎诊断标准 不同人群初始经验性治疗 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品种明显增强了肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也有良好抗菌活性，也被称为呼吸氟喹诺酮类 近3月用抗生素*: β-内酰胺类** 联合大环内酯类; *按 ‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物 **阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选:头孢曲松, 头孢呋辛 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林） 以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用，在选择方案时选用不同种类抗生素。 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合阿奇霉素或呼吸氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺（斯沃） *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 调整治疗 1.明确病原体后,对经验治疗不满意者,可根据药敏结果调整用药 2.应用抗菌药物至少要观察3～5天,无效才考虑更换其他抗菌药物 对症治疗 非药物治疗 六、疗效评估 1.初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应: 首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以 有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般 出现较迟。 六、疗效评估 无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分。 即症状恶化或症状无变化 无反应性肺炎的原因 感染因素(~ 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎 非感染因素(~ 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP细支气管炎伴机化性肺炎 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 (~ 45%) CAP治疗失败的概率 六、疗效评估 出院标准 诊疗流