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生育保险交流材料 南京市生育保险政策及业务经办介绍 南京市医疗保险结算管理中心 2010年04月 一、参保情况 我市的生育保险制度建立已十多年，目前生育保险参保单位为46771家，参保人数为全市153.2万人（市本级128.3万人）。08.7月~09.6月,享受生育保险待遇39027人次，同期生育保险基金支出23244万元。 二、职能分工 生育保险的基金征收由征缴中心负责; 待遇支付审核管理由医保中心负责; 09年起政策制定医保处负责； 局信息网络中心负责软件开发管理。 三、阶段目标 按我市劳动保障工作“五个率先”目标的部署，计划在今明两年内生育保险实现市级统筹，届时在我市的十区县联网定点医疗机构，可刷卡享受生育保险待遇。 2007年11月底，生育保险参保单位为36953家，参保人数为全市1279049人（市本级1104509人)。 全年生育保险享受人数达到27039人次，比上一年度增加5933人次，上升28.11% ,平均每月办理业务2253人次。 生育医疗费用存在以下发展趋势： 虽然政策待遇未做调整提高，但医疗费用支出在逐年上涨。 选择剖宫产分娩的人数在逐年增多，所占比重明显高于自然状况。 选择自然分娩方式的女职工个人负担高于剖宫产分娩，且05、06年顺产和助娩产的个人负担与剖宫产相比，负担差距由原来2个百分点加大到4-6个百分点 管理上存在的问题: 手工报销量剧增，管理成本高 医疗费用难以控制 不合理医疗费用增长过快 个人负担加重 管理人手严重不足 突破现有结算模式，探索与定点医院结算的标准和方法是提高生育保险社会化管理服务水平、推进生育保险健康发展的当务之急 改革总的目标: 按部里要求探索与定点医院结算的标准和方法 简化办事手续、规范业务流程 提高生育保险社会化管理服务水平,推进生育保险健康发展 调整政策及结算管理模式的新思路: 一、提高在一、二级医院生育的统筹基金支付比例； 二、提高顺产助娩产的统筹基金的支付比例，缩小顺产、剖宫产个人负担差距； 三、 生育的医疗费用改由医保中心与定点医院按医院等级、分娩方式定额限额结算，制定结算办法时,对三种分娩方式的选择在政策上对医院予以适当引导； 四、对生育并发症实行病种限额结算。 2007年11月借修订政府令的契机,重新颁布市政府第260号令，进一步完善城镇职工生育保险制度。 2008年制定《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》（宁劳社医[2008]7号）和《南京市生育保险费用结算管理暂行办法》（宁劳社医保[2008]6号)。 08年6月1日,按照劳动部生育保险“三统三分”改革试点要求,全面启动生育保险女职工刷卡享受生育保险待遇的一体化工程。 一、进一步扩大参保对象范围 本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织以及部、省属和外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育保险。 二、规范享受待遇的条件 享受待遇的条件： 1.符合国家、省、市计划生育规定； 2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满10个月。 三、扩大保障范围和类别 一是明确了待遇支付范围和类别。主要包括门诊产前检查、分娩、生育并发症、计划生育手术、一次性营养补助费、生育津贴等六项。 二是对不同类别人群享受待遇范围予以明确。主要依据女职工、男职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工等五类人群区分享受待遇的不同情况。 三是扩大了保障范围: 1. 失业后领取失业救济金期间生育或计划生育手术费用列入基金支付范围，支付标准同参保女职工； 2. 参保男职工其配偶没有参加生育保险符合计划生育政策的，支付50%生育医疗费用(包括产前检查,分娩及流引产); 3.退休女职工取出宫内节育器、流（引）产手术和妇科专项检查的医疗费用。 四、提高了待遇水平  1.一次性营养补助费:由1%提到2%。 2.大幅提高分娩医疗费用支付限额:由1200元、1500元、3000元提高 到2000元、2200元、3500元. 3.降低超限额部分个人支付比例。顺产2001—4000元、助娩产2201—4500 元、剖宫产3501—6000元之间，三级医疗机构个人负担10%，超过的部分负担55%;二级及以下个人负担5%,超过的负担45%。 4.将产前及产后4个月内生育并发症医疗费用改为单独计发待