9月18日脑出血的临床诊断和治疗2.pptVIP

基础知识回顾 脑的血供 脑血液循环调节与病理生理 合理降压 降颅内压治疗后，收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时应降压治疗，使血压维持在略高发病前水平。收缩压＜180mmHg或舒张压＜ 105mmHg时可不必使用降压药 避免应用利血平等强降压药物。 降压宜根据年龄、病史长短、脑出血病因、颅内压水平主张个体化原则治疗。 6-氨基己酸(EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100mli.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h剂量静滴12~24h, 之后24g/d, 持续3~7d, 逐渐减量至8g/d, 维持2~3周 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注, 2次/d 立止血(Reptilase)\维生素K3等 止血剂应用有争论 治疗 亚低温疗法 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基产生，促进神经功能恢复，改善预后且无不良反应，安全有效。 建议在脑出血6时内给予低温治疗，治疗时间至少持续48-72小时。 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血 (3) 止血药 治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 (4) 维持营养水电解质平衡 治疗 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 (5) 并发症防治 治疗 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射 上消化道出血 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血 (5) 并发症防治 治疗 壳核出血常侵犯内囊破入侧脑室 血液充满脑室系统蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室侧脑室 向外损伤内囊 脑桥小脑出血直接破入蛛网膜下腔第四脑室 病理 非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病 出血侧半球肿胀\充血 血液流入蛛网膜下腔破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织脑室移位\变形\脑疝形成 病理 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部脑干移位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部脑干)下移→中心疝 幕下脑干小脑大量出血→枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰 临床表现 症状\体征因出血部位出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊昏迷 表8-3 高血压性脑出血临床特点 无 无 共济失调步态 晚期受损 小, 光反射存在 延迟出现 小脑 无 无 四肢瘫 水平侧视麻痹 针尖样瞳孔 早期出现 脑桥 常见 常见 轻偏瘫或偏身感觉障碍 正常或向病灶侧偏斜 正常 少见 脑叶 不常见 可短暂出现 主要为偏身感觉障碍 向下内偏斜 小, 光反射迟钝 常见 丘脑 不常见 常见 主要为轻偏瘫 向病灶侧偏斜 正常 较常见 壳核 癫痫发作 偏盲 运动、感觉障碍 眼球运动 瞳孔 昏迷 部位 临床表现 2. 常见临床类型特点---定位体征(表8-3) 壳核丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维 临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失偏盲) 大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF (1) 基底节区出血 临床表现 ①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语 (1) 基底节区出血 临床表现 ②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症 (1) 基底节区出血 临床表现 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部破入第三脑室