浅谈大舜号事故.doc

浅谈大舜号事故 班级：H099班 姓名：郑晓磊 学号：200910111303 背景：1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人（40名船员，264名旅客）中22人（5 名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内共282人遇难，直接经济损失约6000万元，那造成这起事故的原因是什么呢？ 浅分析: 根据博德的事故因果连锁论可知，事故因果连锁过程包括：管理缺陷、个人及工作条件的原因、直接原因、事故、伤害，即为直接由事故产生的人身伤害五种因素。 第一， 管理缺陷，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大努力，才能防止事故的发生。因此安全有效的管理是防止事故的一个重要的环节。对于大舜号来说，船长及所有船员都在他们的管理中有些过于松散，忽略了安全，就连系固都不能做好，这既是对自己不负责又是对他人的生命安全不负责任。 第二， 个人及工作条件的原因，这方面的原因是由管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备材料不合适，以及工作场地状况等作业环境因素。对于大舜号来说，由于管理不到位导致船员对于船上的应急设备没能保养到位，以致到后来无法启用应急舵，也无法用应急泵将消防水排出，这些并非偶然。 第三， 直接原因，事故因果理论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因。但是直接原因只是一种表面现象，，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，要追究其背后隐藏的管理上的缺陷，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。对于大舜号来说： 首先，人的不安全行为。1.船长决策不当，操作失误是这起事故的主要原因。①大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但是船长对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够的认识和准备，盲目指挥船舶开航出港。离港后不到2小时遇大风大浪认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风。导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生的火花或汽车电源线短路打火引起火灾。进而导致舵机因通往舵机间的电缆被烧坏而失灵，应急舵也因通往舵机间的通道被大火封堵而无法启用，船舶处于失控状态。②船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移；使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D甲板压力水雾灭火系统，且未能关闭艉部的一个通风筒，影响了灭火效果。 ③在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，又因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，没有及时宣布弃船，也没有组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客扣在舱内。 其次，物的不安全状态。①车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因 “大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重为225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。经对打捞起的“大舜”轮沉船进行验证：C甲板汽车舱内甲板地铃350个，其中327个完好无损，14个受外力切割，9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱内甲板地铃357个，其中325个完好无损，30个地铃无铃无环，2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有有效系固，造成车辆及货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。② 救助手段落后，救助失败是人员伤亡扩大的重要原因。尽管“大舜”轮遇险后，先后派遣了17艘船舶参与救助。但由于海况、气候条件十分恶劣，救助船舶，特别是专业搜救设备和手段落后（科技含量低，机动能力差，抗风能力弱），又无直升机参加救助，不适应救助需要。 第四， 事故。这里的事故被看成是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质接触。由于前面三个方面的过失，只是船舶及人员超出了他们的可控范围，最终导致了这次事故的发生。 第五， 损失。所谓损失就是人员伤害及财物损坏的统称。这起事故所造成的损失直接就是280多人失去了生命，这是无法用金钱来衡量的。直接经济损失6000多万 根据事故发生的规律来看。1.人—机—环境系统失控，事故率较高。该系统不协调主要是体现在a.人员不适任,b.机械、器物技