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老年食管癌患者术后胃排空障碍的发生与治疗 　　作者：李希波 尹秋伟 郭旭峰 作者单位：山东大学齐鲁医院胸外科，山东 济南 250012 　　【关键词】 老年 食管肿瘤 胃排空障碍 　　作者简介：李希波(1963)，男，副教授，主要从事胸心外科的基础与临床研究。 胃排空障碍(DGE)是食管癌切除术后的少见并发症，文献报道发生率为0.8%～3.9%〔1〕。其主要表现为术后进食时出现胸闷、气短、上腹胞胀及恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。本文针对老年食管癌患者术后 DGE 发生的相关因素及对策进行分析。 　　1 材料与方法 　　1.1 对象 我院1996年1月～2006年1月共行食管癌切除术2 123例，男1 482例，女641例，年龄27～83(平均61.2)岁。其中老年组病人(60～83)岁437例，男325例，女112例。老年组病人行颈部吻合包括左颈、右胸和腹部三切口组127例、食管剥脱组53例及结肠代组26例，主动脉弓上吻合104例、弓下吻合119例和剖胸探查8例。此外，将颈部吻合组患者随机分为附加幽门成形组117例，未作幽门成形组89例;非颈部吻合组患者附加幽门成形组115例，未作幽门成形组116例。非老年组(27～59岁)1 686例。 　　1.2 方法 所有患者术后持续胃肠减压并计量至少6 d，第7天停止胃肠减压后患者进食时如果出现胸闷、气短、上腹胞胀及恶心、呕吐，呕出物为胃内容物等临床表现，则诊断为 DGE。术后发生 DGE 共28例。 　　1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行t检验和单因素方差分析。 　　2 结 果 　　2.1 两组术后DGE发生率比较 老年组食管癌患者术后 DGE 发生率6.41%(28/437)明显高于同期非老年组食管癌患者1.26%(21/1 686)(P0.05)。 　　2.2 两组各吻合组DGE发生率比较 食管胃颈部吻合组(包括三切口组、食管剥脱组、结肠代组)DGE 发生率12.14%(25/206)明显高于主动脉弓上、弓下吻合和剖胸探查者1.30%(3/231)(P0.01);三切口组和食管剥脱组 DGE 发生率14.17%(18/127)和11.32%(6/53)明显高于结肠代组3.85%(1/26)(均P0.05);主动脉弓上、弓下吻合组DGE发生率分别为1.92%(2/104)，0.84%(1/119)两组间比较，差异不显著(P0.05)。颈部吻合组中老年食管癌患者幽门成形组DGE发生率10.26%(12/117)明显低于未行幽门成形组17.98%(16/89)(P0.05)。非颈部吻合组患者幽门成形与否对 DGE 发生率11.30%(13/115)，12.93%(15/116)影响差异不显著(P0.05)。 　　3 讨 论 　　食管癌术后 DGE 发生的原因,大致分为胃动力不足和机械性阻力。前者包括电解质紊乱、迷走神经切断、胃机械性损伤所造成胃的神经体液调节紊乱等因素，后者包括膈肌的弹性夹力、胃及十二指肠的过度牵拉和扭曲等因素〔2〕。老年食管癌患者因其年龄大、一般状况及心肺功能差、术前多有胃肠道合并症、肿瘤位置高和术后恢复慢等因素的存在成为 DGE 的易患人群，且一旦发生 DGE 会直接影响其生活质量和术后营养及身体恢复。本组病例结果显示老年食管癌患者术后DGE 发生率明显高于同期非老年食管癌患者，并且发生DGE者术前多合并有胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡及胃下垂等，从统计学上确实证明了老年食管癌患者术后多发DGE。 　　食管切除术后胃上提至胸腔，迷走神经干被切断，直接导致胃蠕动减弱及胃内压力减小。而胃内压的降低导致胃十二直肠压力梯度差减小，亦不利于胃排空。另外，幽门平滑肌因迷走神经切断而使幽门括约肌失去松弛作用，引起幽门处于痉挛状态，所以部分学者认为迷走神经切断后会产生幽门括约肌痉挛和 DGE，应该预防性作幽门成形术〔3〕。但Velanovich 则认为食管癌术中未行幽门成形不会导致胃排空延迟,而保留幽门可减少胆汁反流和倾倒综合征的发生〔4〕。本组病例统计结果显示非颈部吻合组患者幽门成形与否对 DGE 发生率影响不大，与李万刚等〔5〕的报道一致。这提示食管癌切除食管胃主动脉弓上或弓下吻合术中，对胃的游离无需过多，只要满足无瘤原则和吻合口无张力即可，这样就可以避免盲目广泛游离造成胃迷走神经丛严重损伤的后果，在这一基础上，有选择地对胃较小、幽门部牵拉较紧者行预防性幽门成形术便可。 　　但是，我们都知道食管癌切除胃代食管手术中，胃经过充分游离而十二指肠相对固定，因此在胃过度牵拉的情况下，容易造成幽门及十二指肠的扭曲,发生DGE，这在颈部吻合组尤其是三切口和食管剥脱组中表现