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胸部撞击伤致肺挫伤的治疗 　　作者：王秋红 唐存亮 作者单位：包头医学院第二附属医院，内蒙古包头 014030 关键词：胸部撞击伤致肺挫伤的治疗 　　随着城市化建设的高速发展和高层建筑施工以及机动车辆的增多,坠落伤和交通事故已成为和平时期肺挫伤的主要原因。肺挫伤主要的病理生理改变是弥漫性肺泡损害、低氧血症、挫伤区肺组织出血水肿、通气与换气功能障碍。胸部撞击伤致肺挫伤是引起急性肺损伤(ALI)的原因之一，ALI、急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是急诊和外科危重病人常见的致命并发症之一[1]。对ALI、ARDS的治疗是防治多器官功能障碍综合征(MODS)、提高重危病人治愈率的重要组成部分。 　　1 保持气道通畅 　　肺挫伤的病人,由于胸外伤致肋骨骨折，为防止活动后胸部再损伤需制动半卧位，故往往呼吸道内分泌物较多,且易被块状血痰阻塞,加重缺氧症状,所以鼓励患者咳嗽排痰,或予以雾化吸入稀释痰液显得极为重要，目前以博利康尼、沐舒坦联合雾化吸入为佳。必要时还须采用鼻导管或支气管纤维镜下吸痰,或行气管插管或切开,以便能更好地保持呼吸道的通畅。减轻胸壁伤处的疼痛有利于患者的咳嗽排痰,必要时可使用止痛药、肋间神经封闭、硬膜外镇痛等。 　　2 氧疗 　　肺挫伤易出现顽固性低氧血症,治疗中应尽量提高氧的输送和摄取,确保足够氧浓度(40%～50%),如血气分析SaO290%、PaO260mmHg时,需要供氧，供氧的装置和方式有以下几种：(1)鼻导管或鼻塞;(2)简单面罩;(3)附储袋的面罩;(4)Venturi面罩;(5)经气管给氧;(6)储氧导管;(7)脉冲给氧[2]。经以上方法给氧2～4h,若缺氧症状无明显缓解,氧合指数(PaO2/FiO2)300,即使有血、气胸也应在胸腔闭式引流下行机械通气;对经鼻导管和面罩给氧治疗无效而神志清醒的患者可考虑经面罩持续正压通气(CPAP)或气道双水平正压通气(BiPAP),但不适合二氧化碳分压升高的患者。以上治疗效果不佳可行气管插管或气管切开呼吸机呼气末正压辅助呼吸(PEEP)与持续气道内正压通气,以减轻气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、改善肺顺应性、改善肺功能,吸氧浓度可高达60%～90%。 　　3 机械通气 　　机械通气是重要的支持和治疗手段,应用合理的机械通气策略,为肺损伤的缓解和恢复创造条件。 　　3.1 无创通气(NIV) 　　有研究表明,NIV治疗能降低气管插管率和严重并发症的发生率,缩短机械通气时间,减少ICU内的停留时间和病死率[3]。最佳PEEP的选择方法主要有氧输送法和肺压力容积曲线法等。目前研究表明,以静态肺压力容积曲线±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)为最佳PEEP,能显著改善低氧血症[4]。NIV的主要并发症为局部皮肤坏死、腹胀、结膜炎、气胸等。目前认为,NIV治疗应该在ALI的早期应用,从而尽可能的避免有创性机械通气[5]。 　　3.2 肺保护性通气策略 　　越来越多的随机研究结果证实小潮气量通气能降低病死率和气道压[6]。当然小潮气量通气不可避免的会引起允许性高碳酸血症(PHC)和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸气末平台压,避免肺泡过度膨胀,但主要适用于重度ARDS者,对于轻中度ARDS病人,并非需要严格实施PHC。另外在颅脑外伤、脑水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全和意识障碍的病人使用PHC时要谨慎。 　　3.3 肺复张策略(RM) 　　在实施肺保护性通气策略同时,采取有效措施促进塌陷的肺泡复张是非常必要的。但仅靠PEEP无法达到足够的压力使已经塌陷的肺泡复张。RM作为一种促使萎缩肺泡复张的方法,与肺保护性通气策略联合应用,可明显改善ARDS肺的顺应性,改善组织氧合,对ARDS治疗具有重要意义[7]。 　　4 积极的抗休克与限制入量 　　创伤后早期发生ARDS与出血、血容量不足、休克有关,严重肺挫伤常并发休克，故积极的抗休克治疗对防止ARDS的发生非常重要,限制入量应在休克纠正的前提下进行。休克时应迅速补充林格液是最常用的应急方法，为的是求得快速的血压回升，为配血等措施争取时间。大量失血以补充鲜血为主，如在紧急情况下，可用血增量剂如低分子右旋糖酐及代血浆。丧失血浆为主的休克输血浆或白蛋白。失血性休克如红细胞压积在30%以上则不输血。血压稳定在正常范围内后，为防止加重肺挫伤后肺水肿，应限制含钠溶液输入。因为液体的管理是ARDS治疗的重要部分,目前对ARDS病人应严格限制液体输入已经形成共识。 　　5 早期使用抗生素 　　严重肺挫伤易并发肺部感染,尤其是使用呼吸机机械通气的患者,常成为晚期发生ARDS的