腹腔镜在结直肠癌手术中的应用及发展.doc

腹腔镜在结直肠癌手术中的应用及发展 [摘要]?目的?探讨腹腔镜结直肠癌手术的可行性与临床应用价值。方法?对国内外关于腹腔 镜结直肠癌手术的一些研究成果的分析，与结直肠癌传统开腹手术的疗效进行对比。结论?早期行经腹腔镜根治术治疗结直肠癌临床效果优于开腹手术，能有效减少并发症的发生，值得在临床上进一步研究和推广。? [关键词]?腹腔镜?结直肠癌?临床观察?手术方式??腹腔镜概述? 现如今微创手术的观念已经深入人心，作为一门新近发展起来的微创手术方法，腹腔镜手术的发展已经经历了100多年。Phiplipe?Mouret[1]于1987年进行了医学史上的首例腹腔镜胆囊切除术(LC)，从此腹腔镜在普外科手术中得到了飞速的发展。Jacobs等人[2]在1991年报道了世界上首例腹腔镜结肠癌切除术，经过此后二十多年的发展，腹腔镜在结直肠癌切除术中的应用到了进一步的发展。本文通过腹腔镜手术的优缺点和腹腔镜在结直肠癌切除术应用中的适应症、禁忌症及应用的分析，对比研究经腹腔镜与开腹术治疗结直肠癌的疗效。? 一、腹腔镜手术的优缺点? ????腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点[3]：? 1.?术后患者恢复快，极大缩减了住院时间。手术第二天便可进流食或半流食，并能进 行适当的床下活动，大大减少术后肠粘连等并发症，术后一周左右可恢复正常生活。?2.?手术切口隐蔽美观，不留明显瘢痕，极大体现了现代的人文关怀。?3.?腹腔镜镜头对腹腔内组织具有放大作用，能够清晰显示组织结构，使手术更加精确、 精细，避免了许多不必要的损伤，手术出血少。? 4.?手术因为创伤小，所以患者术后疼痛轻，减少或者尽量不用止痛药。?腹腔镜尚具有以下缺点：? 1.?腹腔镜设备昂贵且操作较复杂，增加了患者的费用，对手术者具有较高的技术要求。?2.?术前难以估计手术时间，如遇复杂情况在术中必须改为开腹手术。?3.?在某些特殊情况下腹腔镜会增加手术的危险性。?4.?腹腔镜手术适应症和禁忌症要求更加复杂。? 二、腹腔镜在结直肠癌手术中的适应症和禁忌症? 适应症：腹腔镜切除结直肠癌手术的适应症与开腹手术切除基本相同。凡是全身状况 尚可、没有主要脏器严重疾病及未发生远处转移的国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的患者都可以选择手术切除[4]。? 禁忌症一般包括一下情况：①肿瘤直径6cm和(或)与周围组织广泛侵润；腹腔内严重 粘连、结直肠癌的急症手术(如伴有急性肠梗阻、穿孔等)、重度肥胖和心肺功能不良者。②全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善而不能耐受手术者；有严重的心、肺、肝、肾疾病而不能耐受手术者或年老体弱者。但随着麻醉技术和腹腔镜手术技术与器械的发展，许多的的禁忌症已得到攻克，腹腔镜手术的适应症已经有了很大的扩展[5]。? 三、腹腔镜在结直肠癌手术中的应用评价? 1.1?气腹的建立? 目前对于腹腔镜气腹多采用CO2建立，它具有对腹腔内无毒无害，一般不会对人体产生副作用及价格低廉等优点，从而得到广泛的使用。?1.2?气腹的安全性? ????????二氧化碳气腹是否会对腹腔肿瘤生长及转移扩散产生影响，一直都存在着争议。有 实验报道CO2气腹能明显促进直肠恶性肿瘤淋巴结转移，且随气腹次数的增加转移率升高[6]。又有动物实验提示CO2气腹对腹腔内肿瘤生长起促进作用[7]。Evard等人发现气腹后CO2气腹吸收可对淋巴细胞产生毒性作用和直接抑制作用[8]。Kim等[9]发现，暴露于CO2体外培养的结肠癌细胞表面钙粘着蛋白分子表达下降，而细胞间粘附分子ICAM-I、ICAM-ò表达上升，提示CO2气腹可能影响粘附分子的表达而导致其侵袭转移能力的改变。Ziprin等认为是CO2造成的缺氧环境使内皮细胞间粘连分子(?ICAM-1)表达增强,?而这种作用可被抗(ICAM-1)单克隆抗体抑制[10]。但也有动物实验报道CO2气腹没有促进切口种植及脏器转移的发生[11]。? CO2气腹对肿瘤的转移种植影响还没有统一而有说服力的证据，到底二氧化碳对肿瘤转移种植有何种影响或是没有任何作用，还有待于进一步研究。?2.?手术戳口处的种植转移? ????腹腔镜手术中戳孔处种植转移结直肠癌肿瘤复发一直都是手术存在的安全性问题。大量临床病例表明戳孔处癌肿种植转移与术者的五瘤观念和操作熟练程度密切相关，是可以避免的[12]。Kuhry等做了大量的统计研究，得出腹腔镜戳孔肿瘤种植转移复发率与开腹结直肠癌手术切口种植复发率差别很小，差别无显著性。? ????所以关于腹腔镜结直肠癌手术戳孔种植转移肿瘤复发率高的说法是不成立的。?3.?腹腔镜结直肠癌手术的并发症? ????任何手术都是有风险的，腹腔镜术中术后也会存在一些并发症也是在所难免的。不过腹腔镜直接肠癌根治术与传统的开腹手术相比，具有明显的创伤小、出