腹部手术后肠外瘘9例的综合治疗体会.doc

腹部手术后肠外瘘9例的综合治疗体会 　　作者：卫利民,刘现立,李怡　　作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003 　　【摘要】目的 探讨腹部手术后肠外瘘的综合治疗方法。方法 回顾性分析我院2006～2009年收治的9例手术后肠外瘘病人，给予瘘口局部处理、通畅引流、控制全身及局部感染、营养支持治疗、生长抑素及生长激素序贯性治疗、手术治疗的方法。结果 4例病人经保守治疗后，瘘口自行愈合，5例经手术后治愈。结论 肠外瘘应采用综合治疗，生长抑素与生长激素序贯应用可降低病人的死亡率，增加瘘口自愈的几率。 　　【关键词】 肠瘘;生长激素;生长抑素 　　肠外瘘是腹部手术后的严重并发症，死亡率高。本文回顾性分析我院2006～2009年收治的9例手术后肠外瘘病人的临床资料，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 9例患者中，男4例，女5例，年龄39～85岁。发生肠外瘘的部位和原因：胆道手术后并十二指肠瘘1例，小肠瘘5例(腹部外伤小肠切除术后2例、肠梗阻术后2例，小肠克隆氏病术后1例)，大肠瘘3例(阑尾切除术后盲肠瘘1例，右半结肠切除术后吻合口瘘1例，子宫内膜癌术后放化疗后结肠瘘1例)。 　　1.2 临床表现 除经引流管或伤口均有肠内容物溢出外，伴有腹痛、发热8例、局限性腹膜炎6例，双下肢水肿5例。肠外瘘的确认及部位判定：术后发现经切口或引流管有肠内容物或疑似物外溢时，用美蓝口服或经胃管注入后，出现在漏出物中，即可认定有肠瘘。用 76%泛影葡胺经消化道或瘘管造影, 可进一步确认肠瘘，并可了解瘘口部位、大小及远端肠腔有无梗阻。本组单发瘘7例，多发瘘2例，高位瘘4例，低位瘘5例，管状瘘4例，唇状瘘5例。 　　1.3 治疗方法 ①瘘口局部处理：去除黏附于瘘口周围的敷料，及时清理漏出的消化液。漏出量较大时，床旁应备用吸引器。同时，瘘口局部应用专用的烤灯架，保持局部清洁干燥，避免消化液对瘘口周围皮肤的侵蚀。②通畅引流：如果肠外瘘的同时，腹腔内有炎性渗液积聚或脓肿形成时，应及时予以引流。③控制全身及局部感染：病人有腹膜炎表现及体温、血像异常时，需应用抗生素。瘘口周围有皮肤炎症表现时，可用氧化锌软膏进行保护。④营养支持治疗原则：肠外瘘早期，在瘘出量较多、并发有腹腔感染或腹胀时，均采用全肠外营养治疗，同时补充各种维生素和微量元素，维持水电解质和酸碱平衡。待腹腔炎症控制、肠功能恢复后，则逐渐恢复肠内营养。⑤应用生长抑素：应用8肽生长抑素(善宁，0.6 mg/d)或14肽生长抑素(思他宁，6 mg/d)加生理盐水用微量泵持续24 h静脉泵入, 连续 1～2周。⑥应用生长激素：待肠液明显减少、感染控制、瘘口肉芽组织生长、补充营养底物充足后，加用生长激素(珍怡，4 IU/d)至瘘口愈合。使用生长抑素时, 应用全肠外营养; 使用生长激素时, 应用全肠内营养或肠内营养+肠外营养。生长抑素与生长激素序贯应用。⑦对于唇状瘘则需创造条件(如蝶形胶布牵拉皮肤)转变为管状瘘后再按管状瘘方案治疗。 　　2 结果 　　4例管状瘘中，3例经保守治疗后，瘘口自行愈合痊愈出院;1例阑尾切除术后盲肠瘘行右半结肠切除术后治愈。5例唇状瘘中，1例经蝶形胶布牵拉后变为管状瘘保守治疗后治愈;1例因低位瘘早期行近端结肠造口术，3个月后再次行肠瘘局部肠袢切除吻合术(或加造瘘口关闭)而治愈;3例行确定性的肠瘘局部肠袢切除吻合术治愈。9例病人均治愈出院，无死亡病例。 　　3 讨论 　　肠瘘的病因很多，其中属腹部手术并发症的肠瘘占半数以上，病死率高(6.2%～18.2%)[1]、疗程长、花费多，病人可能需要多次手术，痛苦大。近年来，随着重症监护治疗技术进步营养支持得到改善，生长抑素与生长激素及治疗策略等因素改变，肠瘘的病死率已明显下降。 　　肠外瘘发生的主要原因为病人全身情况差，合并低蛋白血症、糖尿病等;吻合口张力过大;吻合肠管血运差，吻合口坏死;吻合口远端肠管发生肠梗阻;吻合口处及周围感染;医源性损伤;吻合器使用方法不当等。外科医师对此要有足够认识，应该重视手术技巧的训练，操作力求娴熟精细，以尽量避免这类并发症的发生。根据近年动物实验与本临床研究结果，为缩短肠外瘘的治疗时间，早期发现并确诊肠外瘘具极其重要的临床意义。黎介寿[2]等提出早期诊断肠外瘘的关键是对腔内瘘即未成熟瘘的认识，从而可以采取早期介入措施，而且越早诊断越好。具备早期手术条件的，即可行早期手术。这一概念的提出，可以使我们在肠漏未发展至明显的管状瘘和唇状瘘时就有意识地促进其形成管状瘘。而达到这一目的的基本手段就是改善引流，确保肠液经引流管引出并适时加用生长抑素和生长激素。术后不明原因的腹膜炎症状、发热、ARDS都要警惕肠瘘的