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[专家讲座] 糖皮质激素的合理外用 局部外用糖皮质激素是皮肤科的重要治疗手段之一，主要是利用其抗炎作用、免疫抑制作用以及抗增生作用等。应用于临床的局部外用激素种类繁多，并不断有新的高效激素问世。为更合理地使用好激素外用制剂，这里重点介绍激素外用治疗时易被忽视的几个问题和外用激素的不良反应及其处理等临床常见问题。? ?? ?1．严格掌握适应证和禁忌证，激素在皮肤科的应用有着广泛的适应证，一般认为可为以下几种情况：? ? 有优良效果的：如神经性皮炎、慢性湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、虫咬皮炎等。? ? 其次是盘状红斑狼疮(DLE)、扁平苔藓(LP)、斑秃、增生性瘢痕、环状肉芽肿、胫前黏液水肿、银屑病、结节性痒疹、丘疹性荨麻疹、皮肤淀粉样变、特应性皮炎、小面积白癜风等。? ? 但某些皮肤病，如玫瑰糠疹、环状红斑、慢性荨麻疹、摩擦苔藓等，外用激素疗效甚微。? ? 不宜采用激素治疗者，如皮肤癣菌病、以及细菌感染性疾病等。? ? 在具体选择时，应根据疾病病因、发病机制和激素的作用机制而决定，而且还要依据皮疹的特征加以选择。2．确定制剂品种? ? 根据皮疹性质选择合适的剂型和基质。基质的作用包括影响药物的释放度、封闭保湿作用、促渗作用和基质本身的药理作用。其次，要根据患者年龄、患病部位、病程长短及皮损特征选择不同效能激素制剂，值得注意的是，有的激素药物在软膏和霜剂时等级相同，有的则不一样，在使用时也应加以区别。一般来说，软膏的渗透性大于霜剂、洗剂和溶液。还应考虑不同部位对激素的吸收。由于颜面、颈部，在选用上应降低一个等级。儿童、妇女在同一部位也应降低一个等级。儿童皮肤病最好不外用超强和最强效制剂，使用强效制剂一般也不宜2周，最好选用弱效或中效激素。阴部吸收较多，一般不用强效激素，在用其它激素时，时间也不要过长。3．确定用药次数? ? 用药次数并非越多越好??根据快速耐受性的情况，间断用药比连续用药好，一般认为，每日外用1～2次即可。由于角质层的屏障限制作用，局部药物浓度达到一定的饱和度后就停止吸收。此外，夜间使用效果最佳(在夜间内源性激素分泌量最少)。4．确定制剂浓度? ? 外用激素的最佳浓度，经证明氢化可的松1％为最好，氟轻松的标准浓度为0．025％。实验证明，在超过一定浓度后，其效能并不能因增加浓度而增强，其原因可能是由于只能有一定量的糖皮质激素通过角质层屏障。有人用双盲法对一组DLE对称性蝶形红斑进行比较观察发现，17戊酸倍他米松浓度为1％与0．1％时的疗效相同。5．确定每日用量? ? 根据皮损面积和不同部位，确定每日用量。同时还应注意每周总用量，特别是儿童。有人提出儿童外用激素不宜过量、过久，如中效激素每日2次，躯干或四肢可持续4—6周，每周总用量不宜50～100g，面部、间擦部位不宜2周，每周总用量不宜25～30g。6．其他影响因素? ? (1)皮肤温度：温度高时吸收多，天气冷时则吸收少，这可能与出汗对角质层水化及屏障功能的影响有关。? ? (2)用药方式：用药前洗澡3～5min，或局部湿敷10 min，待皮肤水化后处于湿润状态搽药，可提高药物吸收，增强疗效。封包可以提高激素的疗效，其作用机制是使药物穿透力增强，使角质层浸软，并可在角质层建立一个储库。为防止不良反应等可采用间歇冲击疗法、轮换疗法等。? ? (3)添加剂的影响：如尿素有水化作用，可增加激素的抗炎效能2～10倍。二甲亚砜、月桂氮革酮(氮酮)及丙二醇等促渗剂，也增加药物的渗透性。? ? (4)配伍用药：水杨酸制剂、石炭酸、清洁剂可降低合并用药基质稳定性或破坏药物结构；与另一种制剂混用时也会降低药物浓度。? ? (5)防止快速耐受性问题：可更换品种。7．权衡疗效与安全性，理想的外用激素制剂是疗效高，不良反应少。然而，影响外用激素治疗效果和安全性的因素甚多，只有严格掌握适应证、选择合适的制剂、合理用药、才有可能发挥药效而把不良反应降至最低水平。因此，用药前应对用药的疗效及安全性作出评价。此外，还应注意以下几点：(1)尽量不用激素制剂。(2)尽早停药。(3)尽量使用效能弱类激素如尤卓尔。(4)尽量不用含氟激素，特别是儿童和特殊部位的用药，最好首先使用尤卓尔。(5)采用激素替代疗法、间歇冲击疗法、轮换疗法等。(6)优化治疗方法。(7)配伍用药：如加用维A酸、维生素D3等。(8)不突然停药。8．停药方法? ? 外用激素治疗时，也可在停药后出现反跳或复发等情况。因此，如病情好转，可间歇用药，或改用低效能品种，不宜突然停药，特别是对于较长时间使用激素治疗者。此外，如激素外用治疗1个月，症状不见好转者，需对疾病作重新评估以调整治疗。二、外用糖皮质激素的不良反应及其处理? ? 长期使用激素或使用不当，均可产生不良反应。主要包