湖北省新资源食品生产企业卫生许可申请表.doc

湖 北 省 新 资 源 食 品 生 产 企 业 卫 生 许 可 申 请 表 申请单位 申请日期 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称； 企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等； 职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与新资源食品生产有关的； 申请项目：需标明剂型和产品名称； (5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章； 3．请在所提供资料前的□内打“√”； 申请单位 企业法人代表 企业性质 联系人 联 系 电 话 邮 政 编 码 E-mail 单位注册地址 注册地址电话 生 产 地 址 生产地电话 职工人数 应体检人数 食品生产人数 技术人员数 固定资产 （万元） 使用面积 （㎡） 原卫生许可证号 生产主要品种 剂 型 产品名称 批准文号 申请许可范围： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 -------- 年 月 日 年 月 日 申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、属新、改、扩建工程《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；平面布局图；生产食品的品种及? □6、每个产品品种产品配方、生产工艺流程图说明标签说明书样稿产品质量标准； 从业人员健康证/卫生培训合格证复印件或名单；卫生许可审查量化评分表；三批产品样品检验报告；（申请受理时第14、15 项资料可暂不予提供）