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营利性医疗机构申请变更非营利性医疗机构 登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 医疗机构基本情况 申请变更登记事项： 医疗机构名称 地址 法人 联系方式 医院级别 （级） 注册资金及资产总 计 （万元） 资金来源 比 例 所有制性质 □国家 □私人 □企事业兴办 □ 社会捐资兴办 □集体集资兴办 □国有股和其它民间股合作股份制 □外资 □其它： 床位数 （牙椅） 张 建筑面积 平方米 每床净使用面 积 平方米 15万元以上医疗设 备 （件） 15万元以上医疗设备 名称 卫生技术人员 数 （名） 其中 医生人数 （名） 护士人数 （名） 年业务收 （万元） 临床科室 （个） 每个临床专业科室主治医师以上职称的医师名单 临床专业科室 名 称 姓名 性别 职称 职务 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 床位(牙椅) 医疗机构基本情况与申报情况比较： 现场审核： 合格□ 不合格□ 经整改后合格□ 审核人签字： 年 月 日 主审人意见 签字: 年 月 日 审批办意见 签字: 年 月 日 局局领导核批 签字: 年 月 日 注：申请非营利性医疗机构还需提供： 1、银行及会计事务所出具的资产核验证明； 2、国有资产管理等相关部门的批准文件； 3、占国有资产和集体资产的现有医疗机构必须提供合法的资产评估报告，国有资产管理部门对国有资产处置文件，产权主管单位按国家有关规定对集体资产处置的批准文件； 4、原主管部门同意主办非营利性医疗机构的批准文件； 5、市卫生局相关处室关于医疗服务质量（守法守纪、医德医风、医疗事故、医疗广告、社会影响、新闻媒体曝光等）的证明； 6、《医疗机构执业许可证》正、副本原件。 保证书 我医院转变成非营利性医疗机构后，保证做到： 一、办院宗旨以对社会公共利益服务为主要经营目的。经营利润不用于对投资者的回报、而收支节余主要用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。所经营的利润不私分用于其它事宜。 二、业务范围主要提供基本医疗服务和少量的特殊重点医疗服务，并承担社会公益性和公共卫生服务。 三、收费价格执行国家的指导价格，严格执行国家财政部、卫生部的《医院财务年度》、《医院会计制度》和市发改委、市卫生局等有关法规和政策。 四、执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关法规、政策。 五、医疗机构的设置符合市及县（市）区区域卫生规划，本着优化卫生资源原则进行设置。统一参加国有公立医院药品、设备、器械集中招标采购。 六、必须参加省里举办的有关医疗机构保险，化解医疗责任风险，同时完成交办的慈善及社会公益活动。 七、遵守《民办非企业单位登记管理暂行条例》的规定。 如我医院做不到以上几点，可吊销我医院非营利性医院机构资格。 医疗机构（章） 年 月 日