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重症急性胰腺炎56例治疗经验 　　作者：邵锦全,程延东　　作者单位：1.广州市花都区胡忠医院 普外科，广东 广州 510800;2.广州市花都区人民医院 普外科，广东 广州 510800 　　【关键词】 重症急性胰腺炎,外科手术,治疗 　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)发病凶险，病情复杂多变，临床医生处理棘手，手术指征和时机的掌握成为进一步提高该病治疗效果的瓶颈。我院自1998年6月-2008年6月共治疗56例，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 重症急性胰腺炎患者56例，均符合1997年全国胰腺炎外科学术会议关于重症胰腺炎诊断标准。男45例，女11例，年龄15~69岁，平均43.5岁。发病时间：6 h~3 d，平均1.7 d。发病原因：胆道疾病15例，饮酒13例，暴食14例，高脂血症8例，原因不明6例。保守治疗38例，手术治疗18例。所有患者均进行血常规，血、尿淀粉酶，肝功能，腹腔穿刺，B超、CT及血生化等检查并注重复查。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 非手术治疗 采取综合治疗，包括：①禁食水、胃肠减压;②积极抗休克，补液、纠正水电解质酸碱平衡;③联合应用抗生素;④抑制胰腺分泌，包括生长抑素、制酸药物、5?鄄Fu等;⑤肠内外营养支持;⑥激素的使用;⑦监测输液，对心、肺、肝、肾等重要脏器的支持治疗;⑧中药的应用，包括大黄、番泄叶等;⑨血液净化。 　　1.2.2 手术治疗　 急性期手术6例：胆源性胰腺炎患者4例，采用切除胆囊，胆总管切开取石，T管引流，胰腺包膜松解，坏死组织清除，胰周多管引流;非胆源性胰腺炎患者2例，采用胆囊造瘘，空肠造瘘，松解胰腺包膜，清除坏死组织，胰周多管引流。2周后手术12例：胆源性胰腺炎11例，行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流，清除坏死组织，腹腔引流;非胆源性胰腺炎1例，行胆囊切除、清除坏死组织，腹腔脓肿引流术。后期假性胰腺囊肿3例，行囊肿空肠吻合内引流术。 　　2 结果 　　急诊手术1例，术后并发腹腔脓肿，2周后死亡。2周后手术1例，术后并发脾静脉破裂出血，4周后死亡。保守治疗4例，患者因病情太重保守治疗无效于1~2周后死亡。其他患者均顺利恢复出院。本组患者治愈率为89.3%(50/56)，其中非手术治愈率为89.5%(34/38)，手术治愈率为88.9%(16/18);总死亡率为10.7%(6/56)。随访1个月~8年，3例有假性胰腺囊肿，其余无任何相关不适。 　　3 讨论 　　对SAP的诊断，除血、尿淀粉酶测定外，更重要的是彩色B超及CT检查，我们认为以下表现有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶。判断胰腺坏死最直接的征象是胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少;胰周可见不同程度的积液，甚至形成脓肿[1]。 　　我们认为SAP的治疗是急性期内先行非手术治疗，待坏死组织发生感染和包裹后再行手术引流。因为急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应而加重病情恶化。大量临床资料表明，后期手术可明显提高患者生存率，并缩短疗程[2]。但过度强调非手术治疗，延误手术时机，将会使患者并发症发生率及病死率增高。因此，我们既要重视早期恰当的非手术治疗，也要合理地把握手术指征、选择手术时机及手术方法，做到针对不同病例的个体化治疗。 　　3.1 非手术治疗 近年来由于新型的抗生素和生长抑素等药物出现，使得重症急性胰腺炎在治疗上有了更新，绝大多数SAP病例可经积极的非手术治疗而治愈。我们体会非手术治疗应贯穿于整个病程。术前的基础治疗，不仅能缓解症状，而且也为下一步手术治疗创造条件;术后的基础治疗则可阻止各种炎症反应，避免并发症。非手术治疗需注意以下几点：①要常规禁食，胃肠减压，应用H2受体拮抗剂，同时还应用5-Fu抑制胰酶合成，应用奥曲肽抑制胰酶分泌。②早期液体复苏对SAP的预后具有重要的作用。SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭及ARDS等并发症。选用平衡盐液或等渗盐水大量、快速输入。为提高胶体渗透压，减少渗出，可输入适量胶体溶液。同时应注意输液的监测及器官功能的保护，待血容量补足之后，如果仍有尿少，要及时应用血管活性药物或利尿剂。对于尿少难以纠正、血钾浓度65 mmol/L、全身炎症反应严重者，应给予血液净化。③选用能通过血胰屏障的广谱抗生素，如碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑等，并且要2～3种联合[3]。内源性感染主要的病原菌为肠源性的革兰阴性杆菌，这是引起SAP感染最主要的因素;外源性感染多为各种导管相关性感染，其主要病原菌为革兰阳性球菌和真菌。定期进行咽拭