住院病历质量评定标准(试行)讨论稿.docVIP

住院病历质量评定标准（试行）讨论稿 备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。 项目 基本要求 标准 分值 扣 分 内 容 扣分 标准 扣 分 得分 首页及一般项目部分(6分) 1、准确填写首页及入院记录（等各种记录、检查报告单的）一般项目的各项医疗信息内容。 2、要求入院24小时内完成书写入院记录。 6 各项医疗信息未填写其中一项 每项信息填写不真实 3、每项信息填写有缺陷 4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写 5、首页的病案质量等级与专家评定等级差2级 1/项 1/项 0.2/项 56 1 入院记录部分(32分) 一、主诉： 1、体现症状＋(部位)＋时间；描述确切； 简洁明了，一般不超过20个字（包括标点符号）； 3、能导致（入院）第一诊断。 4 1、不完整，缺一部分 2、描述不确切 冗长，超过20个字(二种疾病入院除外) 不能导致第一诊断 以诊断代替主诉(确无症状除外) 2 1 1 2 1 二、病史： 与主诉紧密结合、相符； 能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面； 有鉴别诊断的有关资料； 重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确； 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6 1、与主诉不符合 2、与主诉不密切 3、发病诱因描述不清 4、主要疾病发展变化过程描述不清 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 6、原诊治过程记述不清楚 7、症状特点描述不全面 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 9、运用术语不正确，随意简化 10、既往病史现仍需治疗，记录不详 11、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史） 12、既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史）中与主要诊断相关内容有重要不足 13、以上三史记录混淆不清（改：内容有缺陷） 2 1 1 2 2 1 1 1 0.5 1 2/项 1/项 1 三、体检： 1、一般检查项目齐全，准确； 2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述； 3、有专科或重点检查的记录 6 1、一般检查中缺一项内容 2、遗漏一个系统检查内容 3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查 4、遗漏有鉴别意义的阴性体征 5、检查顺序颠倒、记录不完善 6、体检结果归类不正确（或体检结果不准确） 7、需写专科情况的病历缺专科情况 8、专科检查记录不完整、不全面 9、专科检查重点不突出） 10、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清 11、表格病历检查记录有空项 12、缺辅助检查 0.5/项 2 2/项 1/项 1/项 0.5/处 3 0.5/项 3 2/项 0.2/处 1 四、诊断： 1、全面、合理、确切 2、依据充分 3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断） 8 1、缺主要诊断或主要诊断错误 2、缺其他诊断 3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型） 4、诊断依据不足或不合理 5、非技术原因延误诊断 6、主次诊断排列不正确 7、中医诊断缺其中一类诊断 8、诊断名称书写不一致 9、入院记录诊断无上级医师确认并签注日期 10、入院记录缺出院诊断 5/项 2/项 1/项 3/项 2/项 1/项 2/类 2 1/处 4/处 五、治疗： 全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。(意见：入院记录中无治疗方面的内容，是否把扣分项目增加至日常病程相关记录中或单列并加大分值？) 8 1、治疗方案不正确 2、遗漏对次要疾病的必要治疗 3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理 4、治疗依据不足 5、治疗造成不良后果 手术采用方法及术式不妥 7、术前缺少必要的检查 8、术前适应症掌握不严 意见：抗菌药物分级管理，上级医师未签名无扣分项目 5/项 1/项 2/项 2/项 5/项 3/项 1/项 3/项 病程记录部分(38分) 一、首次病程记录： 应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、（诊断及）诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。 1、超过8小时完成首程记录 2、缺乏首程四项中的某一项目记录内容 3、某一项目记录不完整、不全面 4、专科情况未单列书写 5 3/项 1/项 1 二、日常病程记录： (一)按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 (二)内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3.在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 (三)要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。 1、病程记录未