妇科和产科手术的麻醉.doc

妇科和产科手术的麻醉 妇科和产科手术的麻醉 一、特点 （一）妇科手术 1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。 2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。 3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。 （二）孕妇的生理改变 1、呼吸系统： （1）妊娠期间呼吸道的毛细血管充血，粘膜水肿，气管内径及声门张开均变小。因此，气管插管时应小心，并选择内径稍小的导管，以避免对呼吸道的损伤。 （2）肺容量和肺活量降低不明显，但frc可降低15%－20%，易发生肺不张。加上代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，paco2降低，易发生碱血症和低氧血症。 2、循环系统： （1）血容量增加和稀释性贫血。 （2）sv增加约30%，而hr增加约15%,结果co增加约40%，胎儿娩出后达最高峰。一般来说，血压无明显升高，外周血管阻力降低。 （3）仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，co降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。 3、中枢神经系统： （1）吸入麻醉药的mac可降低40%，可能与分娩期间的激素和内源性鸦片物质的改变有关。 （2）椎管内麻醉所需药量明显减少，可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。 4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。 二、附件和子宫切除术的麻醉 （一）手术方式 经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。 （二）术前准备 1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。 2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。 3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。 （三）麻醉方法 1、椎管内麻醉： （1）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。 （2）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg.h静点。 2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。 （四）麻醉管理 1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此： （1）麻醉平面最高不超过胸4。 （2）不给过多的辅助用药。 （3）常规给氧。 （4）必要时加用气管内全身麻醉。 2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。 3、危重患者须记录每小时的尿量。 4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。 三、输卵管妊娠破裂（宫外孕） 1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。 2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。 3、一旦处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。 4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml血液中加入2.5％枸橼酸钠10ml）。需注意： （1）术前即准备好自体血回输器。 （2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。 （3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。 5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。 四、人工流产术 1、一般都在门诊进行。 2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。 3、麻醉方法： （1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。 （2）异丙酚静脉麻醉： ①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。 ②手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。 ③每隔5分钟由静脉注药0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。 ④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。 （3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。 五、剖宫产术的麻醉 （一）剖宫产的指征 1、头盆不称； 2、胎儿宫内窒息：原因复杂，手术紧急，麻醉者应力求保证胎儿供氧，避免应用任何对胎儿呼吸及循环有抑制的药