胸痛的鉴别断.ppt

Chest Pain: “Non Life Threats” 心肌梗死后综合征 “心包痛” 心包摩擦音 发热 白细胞增多 肺炎 左侧胸腔积液 心包积液 肺炎 胸壁痛 胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛 特发性肋软骨炎 会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛 利多卡因局部浸润缓解 带状疱疹 可引起剧烈的胸痛 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。 心电图正常。 食管性疾病 产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。 食管性疾病 胃食管返流 食管动力障碍 贲门失迟缓征 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍 食管裂孔疝 食管肿瘤 食管性疾病 典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部 可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 食管性疾病 诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI 775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。 胸 痛 的 鉴 别 诊 断 胸 痛 胸痛是门急诊常见主诉 20%~30% 急诊室患者 20%门诊患者 病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循环高血压 二尖瓣脱垂 高血压危象 Chest Pain That Can Kill 无生命威胁的胸痛  (At Least Not Immediately) 心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛 “Non Life Threats”： At Least Not Immediately 病史询问 疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热/寒战 既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因： 劳累、体位、呼吸、情绪 初步检查 重视重要体征 检查重点 心血管系统 呼吸系统 消化系统 初步检查 应该注意的问题： 双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE 基本项目： 心电图、胸片、血常规、凝血功能 判断为有必要的： 1.B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影）、MRI 2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer 重要的辅助检查 Chest Pain: “Life Threats” 急性冠脉综合征 STEMI NSTEMI UAP STEMI NSTEMI UAP 迅速诊断至关重要！！！ 主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异 （A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反 流等; ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 CT增强造影 MRA TEE 主动脉夹层 主动脉夹层 主动脉夹层 治疗 迅速使血压得到控制！ 避免抗凝治疗！ 肺 栓 塞 危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性