新的医院评审评价理念及解读.ppt

评审判定： 1 、根据《急诊科建设与管理指南》（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力 （急诊科建设 4.8.1.1,急诊医师能力 4.8.1.3 、4.8.5.2） 2 、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确 3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2） 4、医务科阅读医院《高风险技术操作授权制度》 发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范 （高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2） 4.1 发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。 （医疗技术4.3.2.1） 4.2 麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。 （授权管理4.3.5.2） 4.3 心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，故认定是医务科授权名单不全。 （授权管理4.3.5.2） 4.4 疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专项进修，允许操作，但没有列入授权名单。 （授权管理4.3.5.2） 4.5 麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖。 （医疗技术4.3.2.1，授权管理4.3.5.2 ） 谢 谢 * 案例描述 （个案追踪法） 第三类医疗技术放射性粒子置入术的管理 检查方法： 1、采样地点: 急诊CT室、胸外科、医务科 医院伦理管理委员会 2、采样内容: I125放射性粒子置入手术病例 3、具体方法：抽查病历，查看制度、培训、记录 案例分享一： * 病史摘要 患者，男性，75岁，因为咳嗽、咳痰伴胸痛1月余收住胸外科病房。患者既往XX胸科医院胸部CT示：右肺上叶可见类椭圆形软组织密度肿块影，大小约35*39MM，右肺上叶前段、尖段支气管阻塞，考虑右肺上叶中心型肺癌伴阻塞性炎症可能性大。 入院后，经常规检查后，应用头孢硫脒抗感染治疗，为明确诊断 ，3月8日家属签属呼吸科电子气管镜诊断与治疗知情同意书（谈话医 师未签字），同意支气管镜检查，检查结果示：右肺上叶支气管末端 粘膜增生变厚，表面略不光滑，其段支开口狭窄。医生查房考虑肺癌 可能性大，等待活检结果进一步明确。 病理结果示：粘膜慢性炎症伴间质纤维组织增生，未见肿瘤细胞。 * 3月１６日，经治医师查房：右肺上叶病变与肺门关系密切，手术风险较大，有姑息手术可能，建议行放射性粒子植入术; 3月18日病人家属签属放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书（医师未签字），于3月19日再ＣＴ定位下行右肺上叶肿物粒子植入术，植入Ｉ１２５放射性粒子４０粒。 * 衡量标准：《三级医院评审标准实施细则（2011版）》 1、 入院后没有行入院评估。（评价标准：4.5.1.1） 2、住院患者授权委托书及住院病情评估医生未签字。呼吸科电子气 管镜诊断与治疗知情同意书，谈话医师未签字（4.5.3.2） 3、放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书，术前未见实施手术、特殊治疗的替代医疗方案情况，取得患者家属的书面同意；但没有主管医师的签字 （2.6.1.1，2.6.2.1, 4.5.7.3，4.6.3.1） 4、麻醉方式为全麻，术前无访视和麻醉前病情评估（4.7.2.1），未签署麻醉知 情同意书并存放在病历里。（4.7.3.1） 5、肺癌未确诊，缺乏恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院 诊疗计划或方案（4.5.2.1）。 6、缺乏受检者的防护措施，未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（4.18.4.2） 7、术前未进行三方核查，无《手术安全核查表》（3.3.3.1） 8、手术医师术前讨论缺乏、术后记录不详细（4.6.2.1;4.6.2.2） 9、放射性粒子植入术为三类技术，医务部对手术医师未进行授权与再授权（4.3.5.1；4.3.5.2；） * 涉及条款：11个 患者知情告知权利 2.6.1.1 医生知情告知义务 2.6.2.1 病情评估 4.5.1.1 多学科综合会诊 4.5.2.1 病历书写规范 4.5.7.3， 术前知情告知 4.6.3.1 手术记录和术后病程记录 4.6.2.1 ； 4.6.2.2 手术安全核查 3.3.3.1 动态授权 4.3.5.1；4.3.5.2； * 相关条款的培训缺乏、制度缺失（8个） 病历书写制度培训 4.27.2.1；4.27.4.1； 全员