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经肠营养用膳食选择标准 病人年龄 6月 组成接近母乳的配方 1年 婴儿或成人配方 胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方 显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方 经肠营养用膳食选择标准 蛋白质变应性 对牛奶有变应性 — 大豆蛋白为氮源的配方 对牛奶、大豆有变应性—牛心肌蛋白为氮源的配方 对膳食蛋白有变应性 —氨基酸或肽类为氮源的配方 脂肪吸收情况 脂肪泻 —以MCT为脂肪来源 注意FFA、酮体 对糖耐受的情况 乳糖不耐受 无乳糖、玉米淀粉 蔗糖不耐受 葡萄糖或低聚糖 单糖不耐受 低聚糖 病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等） 经肠营养用膳食选择标准 营养支持开始的时间 早期营养？ 应 激 水电解质平衡 循环系统稳定 呼吸功能稳定 营养支持 24 ~ 48h 肠内营养投给方法 口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法） 管饲途径 鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口 手术，经皮胃镜造口(PEG) 腹腔镜胃造口 肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口 该病人个体化营养支持方案 创伤早期（生命体征平稳后）： 1:能量：20×60=1200kcal，GS：720kcal，Intralipid480kcal；热氮比150：1→氮：8g→蛋白质：6.25×8=50g 2：卡文：1440ml 24小时持续滴入 3：代谢调理：镇痛药 该病人个体化营养支持方案 创伤一周后： 1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid720kcal；热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g 2：卡文：1920ml 24小时持续滴入 3：代谢调理：镇痛药 谷氨酰胺 该病人个体化营养支持方案 创伤两周后： 1:能量：40×60=2400kcal，GS：1440kcal，Intralipid960kcal；热氮比150：1→氮：16g→蛋白质：6.25×16=100g 2：卡文：1440ml+肠内营养 3：代谢调理：镇痛药 谷氨酰胺 生长激素 * * * * * * ICU患者营养支持 江西中医药大学第二附属医院ICU 魏安卿 ICU患者病情复杂，常涉及多个重要脏器。 高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱。 盲目的供给会导致能量不足或过剩。不足则造成机体的再次损伤。过剩不但不能改善病人的营养状态反而对机体有害。 怎样给，给什么，给多少的问题，对提高病人的免疫，愈合能力，减少组织分解、感染等并发症意义重大。 患者，男性，56岁，因车祸致昏迷、呼吸困难3小时入科 ， 查体：脉搏129次/分，呼吸28次/分，血压86/57mmHg，指脉氧89%，神志昏迷，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应迟钝。左侧眼睑肿胀，瞳孔无法观察，左肺呼吸音稍弱，可闻及散在的湿性罗音。腹平坦，未及肌紧张。 病例 入院诊断：一、多发伤1.闭合性颅脑损伤1.1. 左侧基底节区脑血肿2.钝性胸部伤2.1.左侧肺不张2.2.左肺挫伤2.3. 双侧胸腔积液2.4. 左侧肋骨骨折3．闭合性肢体损伤3.1. 右侧肩胛骨骨折4体表伤4.1.多处皮肤挫擦伤4.2颜面部皮肤挫裂伤 二、急性创伤失血性休克 创伤ISS-AIS评分：ISS 26分 入院5天因迟发性脾破裂行剖腹探查术。 呼吸机支持35天后脱机拔管转普通病房。 如何营养代谢支持？ 我们的策略是：个体化 循序渐进 促进 病人 康复 临床营养支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 (lean body mass) 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳定（内稳态） ICU患者的代谢改变 应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。 Autocannibalism 应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。 ICU患者的代谢改变 全身: 炎性反应状态 SIRS – CARS 体温升高 -- 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 -- 组织能耗增加 WBC黏附 -- 毛细血管渗漏 交换障碍器官：低灌注, 或灌注不均  缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积 ?氧合障碍?物质交换障碍?内环境失衡 肝脏：