妇科病历讨论.pptx

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妇科病历讨论创新

产科 病历讨论;现病史: 患者李某某,女,41岁,因“停经30+4周,双下肢浮肿20天,头晕眼花3天。”2016-04-24入院产科,有乙型肝炎(大三阳)病史,有慢性高血压病史9年余,孕4产2,2009年11月因“血压高”外院剖宫产一女,后自然流产2次。2015年曾有脑出血病史,无明显后遗症。院外血压最高时240/131mmHg,入院神志清,对答切题,全身皮肤正常,浮肿4+。予硫酸镁解痉、硝酸甘油及硝苯地平降压、静推地塞米松促胎肺成熟治疗,症状无好转。患者于26/4出现视力模糊加重,血压控制不佳,有少许胡言乱语,对答基本切题,急诊行二次子宫下段剖宫产术,病情危重,术后转ICU科监护治疗。;术后神志不清,可对答,基本切题,少许胡言乱语,予硝普钠控制血压、硫酸镁解痉、利尿、护肝、输注白蛋白、镇静等治疗,予头孢硫脒预防感染。患者于29/4出现发热,体温最高39.4℃,左腰部、右大腿皮肤潮红、皮温高,神志不清,呼之不应,血氧低,予呼吸机辅助呼吸,;辅助检查: 术后血常规:白细胞 1.50(*10^9/L)↓,中性细胞比率 88.60(%)↑;全程CRP:超敏C反应蛋白 177.39(mg/L)↑,C-反应蛋白 196.21(mg/L)↑;降钙素原65.660(ng/ml)↑。 CT示:1、右侧尾状核头高密度影大致同前:考虑钙化灶,2、左侧额叶白质区小片状略低密度影大致同前,考虑脑梗塞? 3、两侧苍白球钙化灶大致同前。4、右肺中叶小结节大致同前,考虑纤维增殖灶。5、右侧胸腔积液较前增多,左侧胸腔积液较前减少;两肺膨胀不全,左侧较前好转,右侧较前进展。6、心包积液较前减少。 7、子宫增大,宫腔积液,考虑术后改变。8、腹腔、盆腔积液。 9、腹壁、盆壁及腰部皮下水肿。 10、双侧大腿皮下水肿。11、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、直肠CT平扫未见明确异常,;诊疗计划变动: 29/4起予哌拉西林他唑巴坦钠+阿奇霉素加强抗感染治疗。仍有反复发热,因体温较前上升,CRP明显升高,考虑左腰部、右大腿皮肤软组织感染,不排除败血症可能, 经医院抗菌药物合理应用专家组会诊,3/5改用亚胺培南西司他丁联合大剂量青霉素抗感染、少剂量激素、化痰等治疗,患者体温较前有下降,;复查: 2016-05-06 PCT 3.590(ng/ml)↑;2016-05-09血常规:白细胞 7.65(*10^9/L),中性细胞比率 80.20(%)↑;全程CRP:超敏C反应蛋白 32.93(mg/L)↑,C-反应蛋白 36.64(mg/L)↑; 2016-5-9复查CT示:与前片(2016-5-4)对比示:1、右侧尾状核头高密度影大致同前:考虑钙化灶,请结合临床。2、左侧额叶白质区小片状略低密度影较前消失,考虑脑沟所致容积效应。3、两侧苍白球钙化灶大致同前。4、右肺中叶小结节大致同前,考虑纤维增殖灶,建议结合临床定期复查。5、双侧胸腔积液较前减少,两肺膨胀不全较前减轻。6、心包积液较前减少。;诊疗经过: 9/5浮肿较前消退,停用呼吸机后观察血氧好,CT示肺部炎症好转,拔除气管插管。当日患者再次出现发热,体温38.9℃,高温时呼之不应,瞳孔向上凝视,予降温后患者神志转清,但有乱语。患者反复发热,左腰部、左臀部、右大腿硬结、潮红、皮温高。 10/5中心静脉血及外周血培养示溶血葡萄球菌生长。停用青霉素,予呋西地酸抗感染+亚胺培南西司他丁治疗。 仍有反复高热,11/5予改亚胺培南西司他丁联合万古霉素0.5g Q6h治疗。 13/5体温较前下降,复查肝肾功能较前好转,病情较前好转,但未完全稳定,患者转普外科普通病房。;治疗与操作:;目前诊断: 1、左腹部及右大腿蜂??织炎 2、败血症 3、乙型病毒性肝炎 4、高血压病合并重度子痫前期 5、孕4产2孕30+6周,疤痕子宫,剖宫产 6、脑梗塞 7、低蛋白血症并胸腔腹腔心包积液 8、肺部感染 疑难:患者术后反复发热,术后出现蜂窝织炎、败血症原因?;谢谢参与讨论!

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