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解读美国心脏病学会、 美国心脏协和欧洲心脏病学会2006室性心律失常治疗与心脏猝死 预防指南 蒋文平 室性心律失常（室律失常）是器质性心脏病患者发病和死亡的主要原因，也是心脏结构正常者猝死的主要机制。过去10余年内已发表了相关治疗的几个大型临床试验，使室律失常治疗发生了很大的变化。美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）参考了19个相关的治疗指南、5个公告和312篇文献，联合写成室律失常治疗和心脏猝死（SCD）预防指南［1］，代表了当今在此领域治疗最权威的共识。 1．分类：指南中采用的室律失常分类按血流动力学分为稳定和不稳定室律失常，前者症状轻微，后者表现为先兆晕厥、晕厥、SCD和心脏骤停（或心脏停搏）。心脏骤停指未料及的心律失常事件引起的循环骤停，但经治疗干预（除颤）而逆转事件。SCD指未料及的心律失常事件引起的循环骤停，在发生症状1小时内死亡。按心电图室性心动过速（室速）分非持续性、持续性、束支折返性、双向性和尖端扭转型室速（TdP）以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。 指南推荐用于室律失常患者的诊断方法、药物或介入治疗和SCD预防措施采用了惯用的推荐分类：I类推荐指所用的措施或治疗有证据和（或）有共识，对患者有效、有用、有益；Ⅱ类推荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和（或）观点有分歧；II a类的证据或观点偏向于有益；Ⅱb类的证据或观点尚难确定获益或获益较小；Ⅲ类推荐指所用措施或治疗的证据或共识为无效，甚至有害。证据水平分为：A级证据，资料来自多中心临床试验或荟萃分析；B级证据，资料来自个别的随机或非随机试验；C级证据，资料来自专家共识观点、病例研究或规范治疗。例如I、C代表I类推荐、C级证据，依此类推。 SCD发生率有地区差别，它与冠心病发病趋势相一致，冠心病死亡接近50％为猝死，欧洲与美国的SCD发病情况相似，美国为30～50万人／年。 2．检查：指南评价了常规12导联心电图、运动心电图、动态心电图在室律失常检查中的价值，也强调左室功能和影像检查、冠状动脉造影在SCD治疗中的重要性。电生理试验在SCD危险分层、室律失常诊断和指导消融治疗中不可少。规范这些检查对我们有借鉴，每种检查都应有目的、有针对性，属于I类推荐的检查，基本是不可少的。 3．治疗：指南推荐室律失常的治疗用药有：（1）β受体阻滞剂：能有效地抑制室性早搏（室早）和室律失常，降低各种心脏病伴或不伴心力衰竭（心衰）者的SCD，β受体阻滞剂是一安全有效的抗心律失常药物（AAD），是AAD治疗中的一线用药。（2）胺碘酮和索他洛尔：从整体远期生存优势来看，多数研究表明并不优于安慰剂，有少数研究和一个大型荟萃分析显示胺碘酮能降低心肌梗死左室功能不全和非缺血性扩张型心肌病患者的猝死率，但从心衰SCD研究（SCD－HeFT）上显示，胺碘酮与安慰剂比，未能显出提高生存率；索他洛尔在抑制室律失常上有效，但有较大的促心律失常作用，未显示能降低死亡率。 指南认为，AAD用于心脏复律除颤器（ICD）置入尚不够标准的患者或置人ICD后有除颤风暴的患者，胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用加强疗效。 指南肯定了ICD的疗效。几个前瞻性多中心临床试验表明，心肌梗死和非缺血性心肌病左室功能障碍高危患者用ICD治疗比常规或传统AAD治疗降低死亡率23％～55％；死亡率降低取决于参与试验患者的危险程度，越高危者得益越大。ICD置人之前，都需接受最佳的药物治疗，并预计以较好的状态能生存1年以上才适合置人ICD。 自动体外除颤器（AED）可在发生室颤后数分钟内达到除颤目的。可用于院外配置在公共场所，如学校、运动场、机场、航空器和高密度人群环境，以缩短发生室颤后除颤时间。 指南也推荐室律失常的消融治疗。属于I类推荐者有分支型室速、预激伴心房颤动（房颤）和辅助ICD减少电风暴，也有持续性室速；虽为SCD低危者，但药物不易纠治、不能忍受药物或不愿长期接受药物治疗，亦属消融I类推荐指征。指南也明确告诫大家，无症状、不频发的室早不应接受消融治疗（Ⅲ类推荐）。 对于药物和ICD效果不好、消融也不成功的反复发作的室速，可在外科直视下消融或去除心律失常病灶，手术应在有经验的中心进行。左侧颈胸交感神经节切除用于先天性长QT综合征（LQTS）患者。冠状动脉血运重建，经远期随访显示改善存活率，降低SCD率。对冠状动脉梗阻（尤其左总干、前降支近端梗阻）并发室律失常者，再血管化是降低室律失常发生率的重要手段。 可见，指南只推荐了β受体阻滞剂和胺碘酮、普鲁卡因胺用于室律失常治疗，ICD置入是降低SCD率的主要手段，AED适用于院外心脏停搏抢救；对室律失常的消融和手术治疗，指南也作了明确的规定。冠状动脉血运重建虽不是治疗室律失常的直接方法，但冠心病患者改善心肌供血是降低心律失常事件的重要措施。 4