皮质引流静脉保护在重型闭合性颅脑损伤术神经功能恢复中意义.docVIP

皮质引流静脉保护在重型闭合性颅脑损伤术神经功能恢复中的意义 　　[摘要]目的 探讨皮质引流静脉保护在重型闭合性颅脑损伤神经功能恢复中的意义。方法 选取本院2012年1月～2014年8月因重型闭合性颅脑损伤行手术治疗的40例患者作为研究对象，根据是否术中行皮质引流静脉保护分为研究组和对照组，各20例。比较两组的术侧水肿体积、颅内压监测值、并发症发生率（瘫痪、精神异常、癫痫发作、意识障碍）以及GOS评分。结果 实验组术后3 d的术侧水肿体积、颅内压平均值显著低于对照组，差异有统计学意义（P 　　选取2012年1月～2014年8月本院收住的40例重型闭合性颅脑损伤患者作为研究对象，其中男23例，女17例；年龄26～75岁，中位年龄45.5岁。所有入选患者术前均进行急诊头颅CT检查。根据是否实施静脉保护将入选患者分为对照组（未实施静脉保护）和研究组（实施静脉保护），各20例。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。纳入标准：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）得分为5～6分；②CT提示硬膜下血肿、脑挫裂伤，查体受伤侧瞳孔散大。重症监护室和神经外科病房中的治疗均按照美国神经外科协会的颅脑外伤治疗指南进行[3]，严重的脑干损伤或弥漫性轴索损伤患者被排除在纳入标准之外 1.2影像学检查 CT提示额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线向对侧偏移 1.3手术方法 两组均采用标准外伤大骨瓣开颅术。手术切口设计：颧弓上耳屏前1 cm，耳廓上方向后上，绕顶结节转向前方，正中线向前至顶部正中发际处。手术步骤：骨瓣下缘平颧弓，向深部咬除蝶骨嵴，后达乳突前缘，不超过顶结节，上界旁开上矢状窦2～3 cm，前界近眶上缘。硬膜切口一般从颞侧开始切开硬脑膜，再放射状切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝。术中清除血肿、挫裂伤灶，活动性出血点小心止血。对照组未实施静脉保护，研究组使用凝胶海绵一面涂抹生物蛋白胶，放置待生物蛋白胶凝固，于粗大回流静脉两侧置入凝胶海绵，使其位于硬脑膜和脑皮质组织之间，创造一个静脉穿行通道，称之为“血管保护通道”，其可以起到减轻减压窗骨缘、硬脑膜和脑组织之间对浅表静脉的压迫。应用Codman颅内压（美国强生公司）探头进行脑内颅内压监测，将带有压力感应装置的探头置入脑组织内2～3 cm，连接传感器和监护仪，颅内压持续监测时间为24 h～10 d。取人工脑膜扩大修补脑膜，术后去除骨瓣，硬膜下留置引流管1根，常规闭合切口 1.4随访 术后肌力分级采用0～5级的6级分级法，意识障碍采用GCS，比较两组的术后效果，包括术侧水肿面积、颅内压监测值及并发症发生率（瘫痪、精神异常、意识障碍等）。随访3个月评估格拉斯哥预后（GOS）评分 1.5统计学处理 采用SAS 9.2软件对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P30 mmHg的死亡率高达80%～90%。大骨瓣减压术后行颅内压监测可以判断其预后[5-7]。若颅内压20 mmHg则提示预后不佳或具有高病死率；若颅内压持续40 mmHg，其病死率高达90%。持续50～60 mmHg的颅内高压被称之为“致死性”颅内压，其病死率几乎接近100%[8]。在重型颅脑损伤患者中，GCS评分在5～6分之间，可出现单侧脑疝，不存在弥漫性脑损伤及脑干损伤，因此治疗意义重大，如何进一步减少致残、致死率尤为关键。为了进一步阐明血管通道技术如何保护皮质引流静脉，需要探讨以下两个问题 3.1脑组织血液回流问题 大脑的血液经由浅、深两组静脉引流。就大脑凸面的浅静脉而言，向上矢状窦引流的主要有以下两方面。①大脑上静脉：引流大脑半球背外侧面、背面和内侧面（胼胝体以上）的皮质和髓质血液，主要经Rolando静脉汇入上矢状窦；②大脑中静脉：引流外侧裂附近岛盖部皮质和部分岛叶血液，通过Trolard静脉、Rolando静脉汇入上矢状窦。全脑的血液回流主要通过浅表的粗大回流静脉引流至静脉窦，如果回流受阻，将导致回流血压减少，静脉腔内压力升高，脑水肿加重[9-11]，进一步导致颅内压增高，脑组织进一步疝出，压迫加重，形成恶性循环，导致患者致残，甚至死亡。手术中，在弧形或星形剪开硬脊膜后，因为硬膜边缘和脑组织之间的压迫，静脉回流障碍增加，导致了膨出脑组织的进一步水肿，同时深静脉更不能有效地回流[12]，因此在减压的同时，需通过物理机械原理减少静脉受压的程度，进而改善患者的预后 3.2容积固定的脑组织如何通过减压来增加容积从而有效降低颅内压 这个答案和大脑肿胀的机械性行为有关，类似于塑性液体。根据生物物理学，这种材料可压缩的容积很小，因此在一个封闭的空间，最小体积的变化伴随着一个巨大的压力变化。颅脑不能单纯地看作一