糖尿病足诊断与治疗进展.docVIP

糖尿病足的诊断与治疗进展 　　【摘要】 糖尿病足是一种以血管病变为主，可伴有下肢神经病变的以足部创面为特征的综合征，是糖尿病患者常见并发症，其诊断包括神经病变的诊断、下肢动脉疾病的诊断，目前诊断方法较成熟，因此进展较缓慢。治疗关键在于解决下肢组织的血液供应。目前治疗方法主要包括下肢动脉腔内介入治疗、下肢动脉旁路移植和自体干细胞移植，下肢动脉腔内介入治疗是传统的治疗方法，下肢动脉旁路移植、自体干细胞移植是近年来研究报道较多的方法，因此远期疗效尚待更多的临床研究证实 【关键词】 糖尿病足； 血管腔内介入治疗； 自体干细胞移植 中图分类号 R781.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）17-0156-02 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.17.085 近10多年来，糖尿病（DM）的患病率逐年升高[1]。现今，我国DM患者已近1亿[2]。通常而言，DM发生后5～8年会相继出现一些并发症，如糖尿病肾病、糖尿病足等[3]。并发症是DM患者死亡的主要原因[4]，糖尿病足是其中严重且常见的并发症，而DM引起血管病变是并发症发生的基础[5]。糖尿病足最早于1956年由Oakley提出，随后有学者提出是由于神经病变丧失感觉和缺血而失去活力并发感染的足[6]，WHO定义为由于DM引起下肢远端神经异常和外周血管病变有关的足部感染及深层组织破坏。近期人们发现糖尿病足是足部的一种综合性症状，而不是单一症状。该并发症需具备以下几个条件：DM患者；有足部组织溃疡或坏疽；有一定下肢神经或/和血管病变，上述三个条件缺一不可，否则就不是糖尿病足。代雪梅等[7]调查发现298例DM患者中大于50岁的有19.5%存在下肢动脉病变，大于60岁的有35.4%存在下肢动脉病变。一项对北京地区T2DM患者的调查发现，T2DM患者下肢血管病变率高为90.8%，而重度者占43.3%[8]。糖尿病足患者双下肢动脉病变具有对称性[9]。DM患者的动脉硬化以粥样硬化和中层硬化为主，动脉粥样硬化所致的缺血为动脉狭窄和阻塞引起。有研究报道，DM患者发生动脉硬化的可能性比非DM患者高19倍，尤其是大于50岁者可高达40倍[10]。动脉中层硬化不会引起缺血，但会影响动脉血压。故在糖尿病组国际临床指南中提出，DM患者动脉硬化与非DM患者血管硬化有以下不同：（1）DM患者动脉硬化更为常见；（2）DM患者动脉硬化发病年龄更小；（3）DM患者动脉硬化与性别无关；（4）多个节段病变；（5）病变多发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不受累）。国外一项研究发现，糖尿病性下肢缺血的患者的结局为溃疡、截肢和死亡[11]。因而，笔者认为糖尿病足溃疡愈合因素较多且复杂，宜在早期进行有效治疗。可见糖尿病足溃疡愈合的影响复杂多样，其早期治疗对预后产生决定性作用，故需加以重视 1 糖尿病足的诊断 1.1 神经病变的诊断 （1）感觉定量测定：可定量检测感觉神经的损伤。（2）肌电图检查：以传导速度减慢为主要特征，通过肌电图可明确哪根神经病变和病变程度。感觉神经受累为主，运动神经亦可受损。（3）音叉震动感觉检查：可定性检查患者的感觉。其缺点在于无法消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。（4）局部皮肤凉热感觉检查：均为定性检查。主要包括：①水杯法。将凉水和温水分别倒入杯中，以杯壁接触足部皮肤，判断患者的凉热感。②凉热感觉检查器。该工具一端塑料，一端金属，分别测量温热感和凉感。（5）局部针刺痛、热痛检查、定性检查患者的疼痛感：一般采用尖锐的针头刺下肢和腿部皮肤，观察患者的疼痛感情况。这些检查可确定患者是否具有神经损伤，方法已很成熟 1.2 下肢动脉疾病的诊断 （1）一般从体格检查中能发现DM患者随访有下肢动脉病变，如下肢动脉搏动减弱，表明动脉狭窄或闭塞。（2）踝肱指数（ABI）：为下肢血压除以上肢血压所得比值。正常ABI值不低于0.9；若低于0.4则提示重度缺血；若在0.41～0.89为轻度、中度周围动脉病变[12]。故根据ABI值能了解下肢的缺血情况。（3）下肢节段测压。采用这种工具能获得下肢不同阶段的血压绝对值，根据结果了解下肢是否存在缺血及缺氧程度。（4）经皮氧分压（TcPO）-微血流量改变检查。DM患者一般合并有下肢微循环障碍，故对下肢远端组织进行氧分压测定，能一定程度了解局部组织缺血缺氧情况，借此判断下肢动脉是否存在病变。（5）皮肤温度测定。采用特制的皮肤温度计测量下肢皮肤温度，可粗略了解下肢是否存在缺血，但需与下肢感觉神经病变鉴别。（6）下肢血管彩色多普勒超声检查。该检查具有无创、直观和简单有效的优势，能对下肢血管病变进行初步筛查。能判断动脉的狭窄或闭塞及病变性质等，但受主观因素影响大，其正确性与检查者水平相关。（7）增强