心衰治疗药物现状.pptVIP

慢性HF-REF药物治疗 慢性心衰容量超负荷处理问题 利尿剂减轻容量超负荷仍具霸主地位 袢利尿剂（速尿、托拉塞米）适用于钠水潴留重或肾功能不全者。噻嗪类利尿剂（双克等）适用于钠水潴留不重且肾功能正常，尤其合并高血压者 利尿剂抵抗（双克100mg/日）处理： 改静脉用药；联合用药（速尿＋双克）；加小剂量多巴胺；低钠血症适当补钠后利尿；稀释性低钠血症加用托伐普坦；试用奈西立肽（新活素）;低蛋白血症有效循环血量不足组织水肿严重者试用白蛋白联合速尿；超滤(CRRT) 慢性心衰心率管理问题 减慢心率对交感神经间接和潜在调节药物 —— 伊伐布雷定 选择性抑制窦房结起搏电流（If），降低窦房结激动的频率而减慢心率。无负性肌力作用，不影响传导，对支气管平滑肌、血糖、血脂、性功能无干扰 SHIFT研究显示伊伐布雷定可降低窦性心率HFrEF心血管死亡或心衰住院复合终点 2013ESC心衰指南和中国2014心衰指南：LVEF≤35%、窦性心律≥70bpm、NYHAⅡ～Ⅳ，规范用ACEI/ARB、β阻滞剂及MRA基础上应用伊伐布雷定（Ⅱa，B级） 正性肌力作用药物 地高辛：改善症状，不改变全因死亡率（Ⅱa/b类，B级） 急性失代偿性（慢性）心衰应用药物： 儿茶酚胺类：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米利农 （上二类药长期使用可增加心律失常、心肌缺血死亡风险） 钙增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不动用钙泵，不改变心肌细胞电生理，不引起心率增快或心律失常，安全性优于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂。（Ⅱa类，B级） 多靶点作用药物——Entresto（LCZ696） 由缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂（sacubitril，奥帕曲拉）组成，阻断RAAS和升高内生性BNP PARADIGM-HF研究：LCZ696与依那普利相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低20%，心血管死亡率降低20%，总死亡率降低16% 2015年7月，美国FDA批准 Entresto（奥帕曲拉/缬沙坦片）用于HFrEF治疗 治疗地位尚不能肯定药物 中药：芪苈强心胶囊 肾素抑制剂：阿利吉仑，ASTRONAUT研究：在GDMT心衰基础上，加用该药不能降低HFrEF者出院后半年及1年心血管病死率或心衰再住院率 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：Finerenone与依普利酮相比能够更有效减少心肌肥厚，降低BNP水平 内皮素受体拮抗剂（波生坦和达卢生坦）磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）：仅用于肺动脉高压治疗 重组人松弛素-2 （serelaxin）：RELAX-AHF研究，可改善急性心衰症状，但不影响60天再入院率和心血管病死亡率，FDA未批准该药用于AHF治疗。 乌拉立肽（利尿素）Cenderitide（蛇毒肽）：与奈西立肽作用途径相同 神经调节蛋白-1：心肌生长因子，能改善LVEF和心肌重构。 HF-PEF的药物治疗 目前治疗尚无充分证据的指南推荐药物，主要针对症状、并存疾病及危险因素采取综合治疗： 积极控制血压：＜130/80mmHg(Ⅰ类，A级)，优选β阻滞剂、ACEI或ARB 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C级） 治疗基础病和合并症：控制房颤心室率（Ⅰ类，C级） 改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（Ⅱ类，C级） 慢性心衰药物治疗现状 慢性心衰可能的治疗靶点 上世纪70年代干预血流动力学阶段 强心、利尿、扩血管药物 上世纪90年代干预神经内分泌阶段 拮抗神经内分泌激活药物 本世纪10年代后整体调节和多靶点干预阶段 金三角药物 + 新型药物 慢性心衰药物治疗理念的变迁 心衰治疗的黄金三角药物 ACEI SOLVD（依那普利）、SAVE（卡托普利） AIRE（雷米普利） β受体阻滞剂 CIBIS、CIBISⅡ、CIBISⅢ（比索洛尔） MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） COPERNICUS（卡维地洛） 盐皮质激素 受体拮抗剂 （MRA） RALES（螺内酯）、EPHESUS（依普利酮） EMPHASIS（依普利酮） 指南推荐的药物及证据 慢性心衰治疗的基石 —— ACEI 应用常见问题： 剂量偏小、不敢尝试（血肌酐升高或血压偏低时） 轻易停药（Cr升高、血压下降、心衰恶化等） 建议： 给患者机会，但应密切观察 肾功能不全者，密切监测Cr、血钾等，用药早期Cr升高为正常反应，若Cr＞用药前30%或＞265umol/L，或血钾＞5.5 mmol/L,可考虑减量或停药 争取达到靶剂量或最大耐受量 β受体阻滞剂规范应用问题 超过1/4心衰患者尚未使用β受体阻滞剂（China-HF） 未达到目标剂量 原因： 担心其副作用（心功能恶化、心律失常、慢阻肺等） 病情反复或恶化没找其他原因（感染、心律失