各保全项目应备资料一览表-客户基本信息确认书.PDFVIP

03 版本号：201701 收件章 客户基本信息确认书 保全申请单条形码编号： 保险合同号码： 投保人： 被保险人： 申请日期： 年 月 日 申请人声明：同意变更生效日以富德生命人寿保险股份有限公司出具的批单生效日为准。变更申请书中所有陈述均属真实并亲笔签 名。 请用黑色钢笔或签字笔填写。 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 国籍： 职业： 职业代码： 证件类型: 证件号码： 01□投保人 证件有效期：□长期 /□至 年 月 日 联系电话： 本次变更覆盖对应的原联系方式：□是 □否 联系地址： 省/ 自治区 市 区/县 邮编（必填项）： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 02□被保险人 国籍： 职业： 职业代码： （若被保险人与 证件类型: 证件号码： 投保人为同一 证件有效期：□长期 /□至 年 月 日 人，被保险人资 联系电话： 本次变更覆盖对应的原联系方式：□是 □否 料可以不填写） 联系地址： 省/ 自治区 市 区/县 邮编（必填项）： □授权同意：若您在投保时填写的信息与本次填写的信息不一致时，您同意本公司按照此次填写的相关内容进行修改。 □仅本保单 □所有保单（注：若发生联系方式变更时请勾选） 客户签名确认： 申请类型：1□本人申请 2□委托代办 3□代审 4□其他 投保人签名： 联系电话： 签署日期： 被保险人（或其法定监护人）签名： 联系电话： 签署日期： 保险金受益人签名： 联系电话： 签署日期： 代办人签名： 联系电话： 批单领取方式：□自行领取 □邮寄（批单将寄往您的保单联系地址，若地址发生变化，请先申请联系方式变更） □分/支公司柜面 □四级机构服务部柜面 □银行柜面 □经代公司柜面 □银代客户经理 □续期服务人员 □个险营销员 □团险业务员 受理渠道 经办人员签名： 日期： 联系电话： 备注： 代审人编号/网点代码： 注：若为代理人/客户经理代审，请同时填写其编号。银代、经代柜面代审，请同时填写网点编码。