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影响病案归档原因及改进措施 　　摘要：目的 探讨临床外科病区影响出院病案三日归档原因及改进措施。方法 利用随机法选取我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案三日归档情况进行统计及分析。结果 我院外科病区病案归档率改进措施前后进行比较，2014年10月外科病区平均病案归档率51.03%，2015年3月外科病区采取改进措施后平均病案归档率提升至96.32%。结论 医院各级职能部门从思想上认识到病案三日归档的重要性，健全了病案归档流程，健全了监督管理奖罚机制，防止了医患纠纷的发生 关键词：病案归档；原因；改进措施 病案是临床医疗工作人员对疾病进行诊疗的记录，客观真实地记录患者的病情变化和诊疗过程及治疗效果，是具备法律效应的医疗文书，记录患者病情的详细内容[1]。病案归档正常出院患者，病案应在出院后3d内送达病案室编目归档，死亡特殊病案应在7d内归档。病案归档是病案管理工作中最基础的环节之一，不仅评价临床医师业务水平，而且反映医疗质量和管理水平[2]。在实际工作中，病案如果不能及时归档，就会影响病案的录入、编目检索、质控、分析统计、上架入库等工作，尤其对医保、新农合报销患者带来不便，引起医患矛盾和纠纷。现将我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案三日归档情况报告如下 1临床资料 随机调取我院外科病区2014年10月和2015年3月出院患者病案进行统计分析，将外科病区六个临床科室两个时间段内患者出院人数及病案归档数、归档率情况进行统计分析 2结果 2014年10月外科病区患者出院病历727份，2015年3月外科病区患者出院病历788份，对病案在三日内归档情况进行统计分析，见表1 从表1可见，2014年10月外科病区随机调取病历727份病历和2015年3月外科病区随机调取病历788份病历相比较，病案三日归档率明显提升，最高的科室泌尿外科达到了99.20%，归档平均率达到96.32%，有效地保障了出院病案三日归档率，减少了医患矛盾与纠纷，充分体现了医疗管理制度的落实力度 3讨论 3.1影响归档原因分析 3.1.1监管机制不够细致合理 医院职能部门对病案管理缺乏足够重视，对病案归档流程尚未完善；临床科室医师在思想上认识不够，对病案三日归档率、病案书写质量要求不够清楚，病案监管力度不够 3.1.2临床科室存在的客观原因 临床科室患者收治量大，外科手术开展量多，住院医师不仅要门诊，而且要到住院部查房、会诊、教学等任务，工作时间没有规律，有些临床科室患者住院时间短，病床周转快，工作量大，拖延了病历的及时书写；病案不完整，如检验化验单、病理报告单，由于检查的特殊性，患者在出院前不能及时取到报告单，遇到医生下夜班、轮休、手术或外出开会学习，无法及时签名提交病案；奖惩制度落后不能适应现代管理需要，起不到有效地监督管理作用 3.1.3住院医师对病案书写重视不够 临床住院医师注重医疗诊治工作，轻视病案书写，法律意识淡薄，未认识到病案的法律性和重要性；有些临床医生医学基础理念知识相对薄弱，对疾病的归纳和诊断欠缺，病案书写质量存在问题较多，填写病案首页不及时，填写内容不完整，填写损伤原因、病理报告、院内感染不严谨，从而延误了病案的及时归档 3.2改进措施 3.2.1提高医院各职能部门对病案管理的重视 医院根据规章制度和法律法规，结合我院实际情况，制定出适合我院的相关规定，通过医务处组织每月定期召开协调会，认真讲解病案归档不及时的现状，由此给工作带来的不良影响，让医生从思想上认识到问题的严重性，把”病案首页及时填写，及时提交，一般病案3d归档，特殊病案7d归档的管理制度”落到实处，实行奖罚分明，每月对病案首页有问题、病案3d内不及时归档的科室和个人进行绩效考评，与年终评功评奖、晋职晋级挂钩，向全院通报 3.2.2优化病案归档管理流程，提升归档率 通过电子病历管理软件，严格按照归档流程按时归档，利用院内医疗HIS系统跟踪监控每日病案，从出院提交到送至病案室的全程过程，每月详细统计病案从出院时间到病案签收时间，将患者出院信息设定至病案归档系统内，严格把关，做到不漏归，不漏编，不错归病案 3.2.3提高法律意识，加强医师基本功训练 医院管理专家认为，如果医院方不能强化法律意识，不注重尽可能地保存具有法律效力的病案资料，一旦发生医疗纠纷，在”举证责任倒置”面前便会十分被动[3]。有些临床医师认为，病历书写优劣不重要，只要医疗技术好就行，而忽视了病案在举证责任倒置中所起的法律效力。应组织医生认真学习《病历书写基本规范》，《医疗事故处理条例》等法规文件，通过对临床医师进行培训学习，使他们认识到了病案书写的重要性，增强了责任意识，提高了新上岗医生病案书写的技能，为完成高质