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原位肝移植手术的麻醉处理 毕严斌 《中国麻醉与镇痛》杂志 2004-02－113 目前，原位肝移植术是治疗不可逆性急、慢性肝功能衰竭的唯一方法，随着手术和麻醉技术的不断改进，肝移植术已越来越为病人所接受。2002年间我院共施行原位肝移植术12例，今将麻醉处理小结如下。 1 ?一般资料 本文12例中，男性11例，女性1例。年龄 36～58岁，包括肝硬化晚期6例、原发性肝癌3例和急性肝坏死3例；术前均并存不同程度的门脉高压、腹水、营养不良、贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍；1例病人并存轻度肝性脑病。12例病人中，11例施行背驮式原位肝移植；1例因供肝体积过大，采用减体式原位肝移植。术前都备妥静脉-静脉转流系统以备紧急使用，但无一例采用。12例中术后有严重并发症者3例：1例术后反复出血，经三次开腹止血后恢复；2例肺部严重感染，抢救治疗无效，于术后两周死亡。12例中10例病人康复出院。 2 ?麻醉与监测方法 术前药常规阿托品0.5mg和鲁米那钠0.1g术前30min肌肉注射。麻醉前常规施行桡动脉穿刺置管以监测直接动脉血压；开放上肢外周静脉。麻醉诱导采用芬太尼2～3μg/kg、咪唑安定0.2mg/kg、卡肌宁0.6mg/kg静脉诱导快速气管内插管，接麻醉机行IPPV，氧浓度为60%，潮气量8～10ml/kg，f为12tpm，维持呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg。麻醉维持采用芬太尼5～10μg/kg间断静脉注射、异氟醚1％～1.5%间断吸入、卡肌宁间断静脉注射，必要时给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。麻醉诱导后12例病人均施行经右颈内静脉放置漂浮导管，监测肺动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌顿压，采用注射室温生理盐水热稀释法测定心输出量。12例病人均在另一条上肢静脉采用大口径套管针穿刺置管，并连接加温输液系统；常规监测咽温，手术台安置变温毯以保持体温。 3 ?特殊处理 3.1 ?无肝前期处理 ?12例中有2例术前已并存大量腹水，在麻醉诱导后用套管针穿刺腹腔施行缓慢引流腹水，分别引出约1500ml和2000ml，同时给予补充胶体液及白蛋白40g，以维持血流动力学稳定；另2例病人的肺动脉压超过42mmHg，给予硝酸甘油降压得到缓解，同时输注红细胞、白蛋白及贺斯胶体溶液。12例病人无肝前期平均输悬浮红细胞8单位，白蛋白65g，输血同时及时补充氯化钙。12例病人此期中均通过微量泵输注“肾剂量”多巴胺2μg/(kg·min)以保护肾功能，当血流动力学出现严重波动时加快多巴胺输注以作纠正。12例病人均予注意纠正凝血机制障碍，平均输注FFP 1200ml。 3.2 ?无肝期处理 ?12例病人均采用背驮式肝移植，血流动力学基本稳定，无静脉-静脉转流的病例。有3例出现低血压和心率减慢，经注射血管活性药物得到纠正。在此期中继续补充悬浮红细胞，在Hb监测下，于新肝期开始时，将Hb至少调整在80g/L以上。同时继续输注白蛋白，平均50g；继续纠正凝血机制障碍，平均输注FFP700ml；继续保温，适当提高室温及变温毯温度；继续监测和纠正酸中毒和乳酸酸中毒，12例病人均予补充碳酸氢钠100～150ml。 3.3 ?新肝期处理 ?在完成肝移植、开放门静脉前，备好急救药品，包括肾上腺素（不同浓度）、阿托品、多巴胺及苯肾上腺素。为减少新肝灌注液及代谢产物大量进入血液，在新肝恢复血供前，常规采用白蛋白20g＋乳酸林格液500ml混合液灌洗新肝。12例中有3例在门静脉开放时出现血压急速下降至60～70mmHg，心率减慢至60bpm以下，经给予肾上腺素0.5～1mg快速静脉滴注后得到纠正。新肝期开始后，在维持足够血容量的同时，如果尿量不满意，给予速尿200mg，观察20min如果尿量仍不满意，再予速尿200mg和甘露醇150ml静脉注射。根据血气监测，6例病人给予碳酸氢钠100～150ml静脉滴注。7例病人出现低血钾，予以及时补钾。在新肝期给予补充红细胞，以纠正凝血机制障碍，平均输入红细胞6U和FFP560ml；另有10例病人给予纤维蛋白元4g，8例病人给予血小板治疗。 4 ?讨论 4.1 ?肝移植病人术前常存在门脉高压、重度腹水、贫血、营养不良、低蛋白症及凝血功能障碍，重者可存在肝肾综合征、肝肺综合征甚至肝性脑病。肝移植手术的创伤大，手术复杂，耗时长，对机体干扰大。因此，对此类病人施行麻醉，存在较多的困难问题。在选择麻醉方法及麻醉药物时，应进行综合考虑，选用对肝肾功能影响轻的麻醉药和肌松药，目前认为芬太尼、咪唑安定、异氟醚、卡肌宁为良好的选择。 4.2 ?虽然背驮式肝移植对血流动力学影响轻，而多数病人可以不用静脉-静脉转流，但术前仍应备妥转流设备以备急用。在肝移植术三期过程中，麻醉管理既要有连贯性，又要注意每个期的特点。麻醉管理应始终将维持血