中药注射剂质量专题调研产品及企业情况调查表.docVIP

中药注射剂质量专题调研产品及企业情况 调 查 表 一、企 业 基 本 情 况 企业名称（盖章）： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 电话： 传真： 负责申报工作的部门名称： 电话： 联系人姓名： 电话： 传真： 网址： Email： 企业成立日期： 工商注册号： 经济类型： 生产许可证号： 注射剂品种数： 个 生产线数： 条 企业规模：□ 大型 □ 中型 □ 小型 职工总数： 管理人员： 技术人员： 质量管理人员： 生产 经 营 状 况 指标 单位 时 间 2006年 年 2007年 2008年 工业总产值（现价） 万元 生产用固定资产 万元 销售收入（不含税） 万元 新产品产值 万元 利润总额 万元 利税总额 万元 创汇总额 万美元 资产负债率 % 产品销售率 % 不良反应 企业是否建立中药注射剂日常不良反应报告机制□ 是 □ 否 企业是否进行过有关不良反应方面的研究□ 是 □ 否 如进行过研究请将研究结果报告附后。 对不良反应监测过程中企业发现的问题： 中药注射剂产品基本情况 产品名称：