全民与健康保险研究资料库资料加值服务.docVIP

全民健康保險研究資料庫資料加值服務使用申請書 編號： 所屬類別 申請類別 非學術界研究類 學術界研究類 一般申請（須填寫光碟清單） 特殊需求（須填寫特殊需求申請單）n-site服務（須填寫On-site服務申請表） 申請者資料 姓名 職稱 服務機構 服務單位 E-mail 聯絡電話 聯絡地址 研究主題 共同參與研究人員清冊（不足請另紙填附） 姓名 機構/單位 職稱 聯絡電話/ E-mail 實際處理資料人員清冊（不足請另紙填附） 姓名 機構/單位 職稱 聯絡電話/ E-mail 資料灌裝機台數：以壹台為限，超過壹台者或申請人與實際處理資料人員不同機構、單位時，請說明資料灌裝台數、地點、及原因，一併提出送專家諮詢。 說明： 再加密方式 依申請案別 依申請人別申請人別 申請人現職須為學術研究職務資料申請人簡歷學、經歷、研究領域、代表著作等。 申請使用本加值資料之紀錄可申請資料查詢系統.tw/cd/index.asp。 利用資料進行研究發表於SCI、SSCI、TSSCI之journals，或國科會認可之優良期刊之論文清單。國科會或其他政府機關、學術研究機構之研究計畫，如：國科會核定清單等。特殊原因說明。 研究計畫摘要 請選擇所屬研究領域： □公共衛生學 □社會學科 □醫管、衛政 □護理 □醫學 □醫學工程 □藥學 □環境醫學 □經濟、企管 □資訊 □法律 □統計 □其他__________________ 研究主題：：(以一頁為限)的研究計畫摘研究目的及預期貢獻符合發展生物技術產業目標之說明」 全民健康保險研究資料庫本人__任職於(單位名稱) 茲向財團法人國家衛生研究院申請「全民健康保險研究資料庫」（以下簡稱本資料庫）資料檔案作為（研究主題）研究之用，並同意恪遵下列事項： 「電腦處理個人資料保護法」及相關法令之規定。 「全民健康保險研究資料庫」資料，遵照「全民健康保險研究資料庫」及相關規定辦理同意資料檔案僅申請共同參與研究人員，負責監督遵守使用相關規定，本人願意擔負連帶保證責任。 同意遵守。 本人同意發表論文時，於「Acknowledgment」或其他適當章節標示如下「本研究部分資料來源為衛生署中央健康保險局提供、財團法人國家衛生研究院管理之『全民健康保險研究資料庫』。文中任何闡釋或結論並不代表衛生署中央健康保險局、或財團法人國家衛生研究院之立場。」“This study is based in part on data from the National Health Insurance Research Database provided by the Bureau of National Health Insurance, Department of Health and managed by National Health Research Institutes (Registered number ________). The interpretation and conclusions contained herein do not represent those of Bureau of National Health Insurance, Department of Health or National Health Research Institutes.” 如違反相關法令規定所致一切後果，由本人負全部責任。 本使用同意書之以中華民國法律為準據法，本人同意如有訴訟，以地方法院為第一審管轄法院。 本人確認已詳細閱讀相關規定，完全瞭解其內容，並同意遵守之。 申請人：　　　　　　　民國　　年　　月　　日 　 單位主管/ 機關首長簽章：　　　　　　　　　　　 日期：民國　　年　　月　　日個人資料表 一、基本資料：　　　　　 簽名：　　　　　　 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 國籍 性 別 □男 □女 二、主要學歷 請填寫最高學歷，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月) 自 / 至 / 三、現職及與專長相關之經歷 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月) 現職： 自 / 至 /