心脏移植术后监护.ppt

心脏移植术后监护 北京XXXX医院 概 述 1967年Barnard获成功，八十年代CsA广泛应用，以CsA为主联合用药模式。 FK506的应用 心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率 90% 1982年~2003年全世界登记心脏移植共64,700例，欧洲每年完成800~1000例，全世界注册的心脏移植手术单位321个。 1978年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均 109天。 1992年3月20日以后安贞医院、哈一大、牡丹江相继开展心脏移植，最长存活至今已14年。 多家医疗中心先后完成200多例心脏移植 适应症 年龄65岁 终末期心脏病，心功能（NYHA）III~IV级 经药物及常规治疗无效，一年存活率50% 顽固性、难治性的危及生命的心率失常 已安装心脏辅助装置，仍不能恢复者 禁忌症 肺高压，肺阻力6wood单位 不可逆的肝肾衰竭 已诊断恶性肿瘤 外周血管病和脑血管病 艾滋病患者及HIV携带者 心理障碍、精神病患者或无家庭社会支持者 供体的选择 年龄：男性40岁，女性45岁 配型：ABO血型必须一致，体重与受心者相差±20% 无心脏病史及累及心脏的胸部外伤史 心电图及胸部X线正常 乙肝、丙肝、HIV阴性 术前准备 护理单元的准备 6~8小时准备完毕，不得延误。 物资储备，洗手设施。 复习相关知识 ⑴ 隔离技术 ⑵ 感染的监测 ⑶ 免疫抑制剂 ⑷ 运动训练 ⑸ 出院指导 ⑹ 手术方法 术前准备 血液动力学监测下强化治疗，重点维护心功能：抗心律失常 、血管活性药物、IABP、LVAP、ECMO。 小儿开放PDA (PGE1)、球囊房隔造瘘，同时限制输血及预防接种。 认真完成各项化验 血常规、血小板、出凝血时间…… 肝肾功能、血脂等 肝炎病毒、EBV、HSV、CMV…… 免疫配型相关知识 HLA(His tocompatibility antigen) 白细胞抗原受复杂遗传系统控制 位点基因在人的第6对染色体短臂上，Ａ、Ｂ点主要，Ｃ点次要。 ＤＲ和ＤＱ为Ⅱ类抗原 MHC遗传学特征表明： 单倍型遗传方式，应首先从兄弟姐妹中找相同的配型。 MHC多态性，配型困难。 供体来源不易，心脏移植前不可能进行系统的HLA配型。 手术方法—标准法 保留受体的部分左 右心房及窦房结 右心房吻合 手术方法—双腔法 术后监护 按心脏外科术后护理常规 术后循环功能的维护 早期的血液动力学支持 心率、律：① 异丙肾0.5~1ug/min，以维持心率100次/min。 ② 心房起搏以维持窦性心律。 心肌收缩力：异丙肾，持续4天。 肾灌注： 多巴胺2ug/kg/min。 控制血压： 硝普钠5ug/kg/min，维MAP70~85mmHg 容量补充：全血、血浆、白蛋白，维持CVP8~12cmH2O 认识 移植的心脏是去神经的，阿托品无作用。 心肌顿抑（Stun) 指遭受缺血的心肌在恢复灌注后一段时间内，其功能仍然低下。 移植后的心脏每搏输出量相对固定，同时心输出量将非常敏感的随心率变化，有时暂停输入异丙肾（如更换液体时），亦可使血液动力学恶化。 术后右心衰竭原因： 监测 应用PGE1可扩张肺血管床（30~50ug/min/kg)，必要时遵医嘱吸入NO40ppm以内。 上述措施无效时可采用机械辅助装置。 术后高血压原因 术后高血压治疗与护理 感染的监护 感染是术后发病率和死亡率的主要原因。 CMV感染 ： 接受CMV（+）供器官。 无症状，仅有血清抗体（+）10~30%。 发烧、不适、肌痛、白血球下降，严重者可发生视网膜炎、间质肺炎、胃肠出血、肝炎、胰腺炎。 致命性CMV进行性肺炎、严重低氧血症、呼衰、低血压、DIC、多器官衰竭、死亡。 CMV诊断： 不用阳性供体。 药物预防： acyciclovir 感染61%→36%。经肾排泄 ，静注时Cr升高, 与CsA有协同肾毒作用。 药物治疗： Ganciclovir 抑制CMV的DNA合成终止延伸。 比acyciclovir增加一羟基侧链，效力大50倍。 但抑制骨髓，肝肾功能异常。 保护性隔离 预防肺部感染 预防病毒感染 其他 免疫抑制剂副作用的监护 ATG、ALG：发热、寒战，用A