《消化周刊》第六期.pdf

第六期 2005 －05 消化科周刊 衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴 急性胰腺炎诊治指南－－接上期 【诊断】 ◇血清酶学检查：血清淀粉酶，脂肪酶，弹力蛋白酶和胰蛋白酶同时释放人血，但各自清除率不同，敏感性 因采血时间不同而异。正常人血中以唾液淀粉酶为主，而胰腺炎时则以胰型淀粉酶升高为主。对急性胰腺炎 的诊断，血清总淀粉酶、胰型淀粉酶、脂肪酶的敏感性分别为83％、94％、92％，特异性分别为88％、 93％、96％。此外，尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)与胰腺炎的严重程度间相关性较好。 ◇血清标志物：血清标志物虽不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅 助性指标。包括IL—6，IL—8，TNF和CRP。以上各指标在病期不同时间出现，应根据病期选用并分析其意 义。 严重度评估：推荐以下严重度评估方法： 2 ◇即刻评估：①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：30kg/m 有一定危险性， 40kg／m2危险性更高；⑧胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30％胰腺组织出现血液灌注不良；⑤ APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。 24小时评估：①临床评估；②Glasgow评分；③CRP150mg/L；④是否存在器官衰竭。 48小时评估：①临床评估；②Glasgow评分；③CRP；④是否存在器官衰竭。 ◇影像学对急性胰腺炎的诊断和分期：动态CT是目前急性胰腺炎诊断、分期、 CT分级 评分 严重度分级和并发症诊断最准确的方法。其总的敏感性为87％，对胰腺坏死的 A 0 发现率为90％。其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反应分期，(3)发现并发 B 1 症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。其它方法还有超声检查， C 2 ERCP和血管造影性等可从不同角度反映胰腺病变和血液循环状态。 D 3 急性胰腺炎分级和CT严重指数（CTSI）得分和临床预后密切相关，CT对胰腺 E 4 坏死的判断有滞后性，只有起病72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死， 坏死面积 评分 同时CT对判断坏死灶有无感染不准确。推荐以下患者立即进行CT检查：①临床 无 0 诊断SAP，72h治疗病情改善不明显；②治疗临床改善的患者再次出现病情加重 1/3 2 提示有并发症发生者。 1/2 4 推荐对以下患者进行增强CT复查随访①初次CT示A～C级胰腺炎（CTSI评分在 1/2 6 0－2分）只有再临床怀疑有并发症发生时才需复查增强CT；②初次CT示D～E级 CTSI=CT分级评分＋坏死评分 胰腺炎（CTSI评分在3-10分）应在间隔7-10天后复查增强CT。 【治疗】 一、急性胰腺炎的早期治疗和监护原则：尽管急性胰腺炎中只有15％～30％的病人发展为SAP，但目前尚无 法预测哪些病人会发展为SAP，故起病之初，就必须密切监测病情变化，并及时作相应处理。 AP起病初期的治疗原则是补充体液、维持水电解质平衡、能量支持、防止局部及全身并发症的出现。 二、液体复苏治疗 体液从血管渗出至腹腔是AP时有效血容量减少的主要原因，应予立即补充平衡液，输注速度应根据病人有 效血容量的状况而定(通过心率、血压、尿量、颈静脉压判断)。血容量校正后，输注速度主要根据基础需要 量(35 m1／kg)和第三间隙的液体丢失量而定。通过导尿管正确记录尿量对补液速度的调整有积极作用。SAP 患者或有