入住老人综合评估.doc

第一部分：入住前调查 个人基本信息 姓 名 性 别 □男 □女 民族 汉 □回 □满 蒙 □其他 文化程度 文盲 □小学 □初中 高中□大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 工人□农民 □干部□科技 教师□医务 □其他 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚□丧偶□离婚 居住地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号 邮编 住宅电话 移动电话 宗教信仰 □无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其他 经济状况 退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入 伤残津贴（档案编号： ） □其他补贴 存在现状（有：在□内划“√”） 序号 症 状 无 1—2次/周 ≧3次/周 持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □便秘 疾病史（有：在□内划“√”） 疾病 确诊日期 确诊医院 痊愈 病情稳定 病情不稳定 □高血压病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □跌倒 近1年 次 是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史 其他 日常用药 药物过敏史：□无 □有（请注明 ） 日常用药记录 序号 药物名称 剂量 用 法 备 注 给药途径 给药时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 日常生活习惯 饮食 食物过敏史 □无 □有(请注明: ) 日餐次数: 次/日 主食(米或面)食入量: 两/日 喜欢的食物: 不喜欢的食物: 禁忌食物 治疗饮食 低盐 □低蛋白 □低脂 □高热量 糖尿病 其他: 睡眠 习惯 午睡 □无 □偶尔 □经常 午睡 小时 每晚就寝时间 时 分 起床时间 时 分 每日实际睡眠 小时 活动 方式 行动状态 □自由行 □借助工具：□手杖 □助行器 □轮椅 娱乐 方式 看电视 □新闻 □电视剧 □体育栏目 □戏曲 □音乐 阅读书写 □阅览书报杂志 □书法绘画 聆听 □新闻 □电视剧 □体育 □戏曲 □音乐 棋牌 □扑克 □象棋 □麻将 手工 □布艺 □拼图 其他： 社会交往状态 与亲友交谈 □经常 □偶尔 □不交谈 与邻居谈心交往 □经常 □偶尔 □不交谈 参加社交活动 □经常 □偶尔 □不参加 近一年来生活事件及影响 序号 事件 无此事件 对情绪影响 无 有 严重 1 退 离 休 2 本人严重病、伤 3 老伴病重 4 与老伴不和 5 老伴去世 6 子女病重 7 子女去世 8 父母去世 9 搬家及照顾者变动 10 邻居不和 11 子女生活受挫 12 与子女不和 13 好友去世 14 经济困难 15 财产重大损失 16 法律纠纷 17 其他 八、日常生活活动能力评估（IADL） 评估 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评分 1. 使用 电话 独立使用电话，包括查电话簿、拨号等 仅能拨熟悉的电话号码 仅会接电话，不会拨电话 完全不会使用电话或不适用 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 2. 外出购物 独立完成所有购物需求 独立购买日常生活用品 每次外出购物都需要有人陪 完全不会外出购物 正常 0分□ 轻度依赖 1