老年人血管迷走性晕厥.ppt

流行病学 随着直立倾斜试验（HUTT）的广泛开展，越来越多的老年人被诊断为VVS VVS存在两个年龄高峰，分别是20-29岁（占9%）和70-79岁（占23.3%），老年人的发病率近年轻人的3倍 Framingham研究显示: 社区老年人晕厥发生率为6.2/1000人年 80岁以上为19.5/1000人年，其中21.2%为VVS，36.6%为不明原因晕厥 由于缺乏系统的检查，且许多老年人对意识丧失有遗忘现象，故目前流行病学资料都低估了老年人VVS的发生率 发病机制 VVS的发病机制是各种因素造成静脉池过度淤血，回心血量明显减少，使交感神经兴奋性增高，激发Bezold-Jarisch反射，导致外周血管扩张、血压下降和心率减慢，大脑骤然缺血从而导致先兆晕厥或晕厥 自主神经系统在VVS的发病过程中起着重要作用，随着年龄增长，心脏自主神经调控机能逐渐衰退。65岁以上的VVS患者与35岁以下相比，儿茶酚胺基础水平较高，在倾斜试验中增长幅度较小，表明老年人自主神经反应较年轻人迟钝 老年人多合并体位性低血压、颈动脉窦过敏综合征等疾病，且临床用药复杂，如利尿剂、血管扩张剂，这些因素均增加了老年人晕厥病因的不确定性，在首次评估老年晕厥患者时应注意鉴别 临床特点 VVS典型的前驱症状常表现为面色苍白、出冷汗、恶心、上腹部不适、心慌、头晕、视物模糊等，但老年患者晕厥前兆持续时间往往较短甚至不出现。研究发现，倾斜试验阳性的老年患者很少描述出现意识丧失或接近晕厥症状，大多数解释为不明原因的跌倒 老年人VVS常合并其他疾病，使其临床表现不典型：体位性低血压导致短暂性脑缺血发作可出现晕厥；合并帕金森病、阿尔茨海默病或路易体痴呆的老年人有50%以上存在血压调节障碍；20%的糖尿病患者存在无症状性自主神经功能失调；服用降压药等药物导致低血压晕厥的现象在临床上也不少见 患者大脑低血流灌注如果持续时间较长，可出现阵挛，四肢僵直或屈曲抽动，类似癫痫发作，称为惊厥样晕厥，易被误诊为癫痫 合并颈动脉窦过敏综合征的老年患者清醒后多数有逆行性遗忘，他们不记得自己发生过晕厥，以为是自己不小心跌倒 老年人VVS发作还有可能导致脑梗死或其他意外伤害 诊断方法 详细的病史、系统的体格检查、卧立位血压测量和标准12导联心电图是评估晕厥患者的基础。病史内容包括起病的诱因、前驱症状、意识丧失的表现、意识恢复时间、既往病史、用药史以及是否存在猝死家族史。老年人VVS常缺乏典型的发病诱因和前驱症状，合并其他疾病且存在遗忘现象，增加了临床诊断的难度，故需做进一步检查 老年人心原性晕厥的发生率也有逐年增高的趋势，对于短暂意识丧失的老年患者，在诊断VVS之前必须排除心原性因素。此外，还要排除肺血管疾病、神经系统疾病、血糖和电解质异常等引起的晕厥。最新指南指出：40岁以上晕厥患者建议首先进行颈动脉窦按摩；晕厥与体位变化有关时，应进行卧立位试验；考虑存在器质性心脏病时 电生理、运动试验和精神评估等检查方法。实时心电监测方法有24h动态心电监测、体外或置人型心电记录仪和远程遥感监测。置入型心电记录仪可监测和记录患者晕厥前后的心电图，有助于排查心律失常相关的晕厥，但其有创性且费用昂贵，适用于HUTT及电生理检查不能明确病因的患者 治疗原则 防止晕厥复发、避免意外损伤和提高生活质量是治疗的主要目标 主要方法有非药物治疗、药物治疗、起搏治疗和消融治疗 治疗措施-非药物治疗 向患者详细解释病情并教育其正确看待，消除老年人紧张情绪，减轻心理负担。指导其尽量避免各种诱发因素，如长时间站立、闷热拥挤环境、疲劳等，慎用血管扩张剂和利尿剂。穿弹力袜或紧身裤可防止下肢和腹部血液瘀滞，老年人常难以耐受 增加水分和盐摄入可提高血容量，但对于合并高血压、心功能不全的老年患者，需慎重。其次，让患者认识晕厥先兆，并教会其对即将发生的晕厥采取措施。晕厥前兆发生时，双手握拳、上肢紧绷和双腿交叉等肌肉长收缩的抗压力动作可显著升高收缩压，延迟或避免晕厥。最后，鼓励患者进行倾斜锻炼。倾斜锻炼可以激活自主神经系统，改善压力反射感受器敏感性和心率变异性，有助于减少和预防晕厥复发 老年患者行倾斜锻炼耐受性较差，身体抗压动作是治疗VVS一项安全有效的措施，与患者教育一起构成了治疗老年人VVS的基础 治疗措施-药物治疗 目前尚未见指南明确推荐某种药物作为治疗VVS的首选，对老年患者的有效证据更加缺乏 β受体阻滞剂可以降低交感神经张力，从而减轻“过度”的迷走反射，曾作为治疗VVS的首选药物 米多君和依替福林均是α受体激动剂，其通过刺激外周血管收缩，降低静脉池容量从而防止VVS发生。对非药物治疗无效的VVS患者可以考虑使用米多君治疗 5羟