爱佑慈善基金会先天性出生缺陷医疗救助项目.doc

爱佑慈善基金会出生缺陷救助 资助申请书 患儿姓名： 治疗医院： 住 院 号： 病种及程度 可报销 其它公益基金资助名称： ___ 爱佑慈善基金会  申请须知 资料清单资料包括： ； 诊断证明（须相关公章） 生活照片。 救助审批通过后，后期需提供的资料包括： 正规票据； 清单； 病案首页、 1、本申请书需由患儿监护人书写并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。 2、在提供成员身份证和户口复印件时，请将同一人的身份证和户口本在一张纸上。 3、获得审批通过的患在出院前将资料和结账资料齐全并提交方可资助。 爱佑慈善基金会先天性出生缺陷患儿医疗救助 爱佑慈善基金会“先天性出生缺陷患儿医疗救助救助姓名 出生年月 年 月 日 联系方式 家庭地址 ______省______市______县________________________________ 监护人姓名 与患者关系 户籍类型 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 备注说明： 职业：工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他。 与患儿关系：父亲、母亲、爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、哥、弟、姐、妹。 家庭情况简介 工作收入 1、（固定工作者）：工作单位名称+职务+月收入+工作年限+单位人事电话 2、（打工者）：打工地点+工种+月收入+每年打工时间 农林牧渔畜收入 农）面积亩+农作物名称+收入生产工具 林/+数量+年收入 家庭积蓄（患儿生病前）、 住房情况 自有住房 面积_______平方米、购/建房时间:_____年 租房 面积_______平方米、月租金:_____元；一年租___ 个月 其它支出 有关疾病、教育、喂养等的支出 家庭债务情况： 时间 （元） 用途 来源 还清 家庭困难自述 证明人签名： 身份证：___________________________________ 电话： 地 址：___________________________________ 证明人签名： 身份证：___________________________________ 电话： 地 址：___________________________________ 证明人签名： 身份证：___________________________________ 电话： 地 址：___________________________________ 本人保证本申请书中所信息 申请人签字：__________________ 贫困证明 兹有___________(患儿姓名)______________________,家庭住址________________________________________为我辖区，患名称现在____________________________(医院名称治疗,费用较，经济条件较差为________元)，）家庭，全部治疗费用，现向爱佑慈善基金会）申请救助 以上所述属实 备注： 家庭成员疾病重大 乡镇政府办事处 盖 章 日 期 电话（必填）： 村委会 盖 章 日 期 电话（）