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第18单元 糖尿病 一、定义 有关糖尿病分类的论述和规定，是随糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的，由于认识的局限性，糖尿病主要分两型，典型表现为“三多一少”。现行的分类办法是暂时的，还需不断修改。最早糖尿病分类是采用1980年WHO糖尿病专家委员会的标准。1997年鉴于10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（ADA）为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类的建议。其要点是：①取消胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）和胰岛素非依赖型糖尿病（NIDDM）的医学术语。②保留1型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字。③保留妊娠期糖尿病（GDM） 。④糖耐量减低（IGT）不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；美国糖尿病协会（ADA）提出新的诊断和分类的建议。⑤取消营养不良相关糖尿病。新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。 1． 1型糖尿病 病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向（2008）。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。1型糖尿病的发病机制包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（LAA）和谷氨酸脱羧酶65 （GAD65）抗体等。特发性糖尿病这一类型的患者具有1型糖尿病的表现而无明显的病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终没有自身免疫反应的证据，这一类患者很少，主要来自非洲或亚洲某些种族。遗传性状强，与HLA无关联。 2． 2型糖尿病 病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。2型糖尿病的发病机制以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终身，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。 3．其他特殊类型糖尿病 此类型按病因及发病机制分为8种亚型，包括1985年WHO分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因和发病机制以及新近发现的特殊类型。 4． 妊娠期糖尿病 指妊娠期初次发现任何程度的IGT或糖尿病，妊娠期糖尿病的特点。原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。部分妇女在产后糖耐量恢复正常，但在产后5～10年仍有糖尿病的高度危险性。 二、临床表现 1．代谢紊乱症候群 血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水。患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，肌肉渐见消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻。糖尿病的各种临床表现特点：为了补偿损失的糖分，维持机体活动，患者常易饥饿、多食，故糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变，引起屈光改变致视物模糊。 2．并发症和（或）伴发病 相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。 3．反应性低血糖 有的2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5h血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为患者的首发表现。 4．因各种疾病需手术治疗 在围术期发现高血糖。 5．并无明显症状仅于健康检查时发现高血糖。 三、诊断和分型 1．糖尿病诊断 根据血浆葡萄糖测定（2005），包括①糖尿病症状＋随机血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl ），典型临床症状为“三多一少”。②糖尿病症状十FBG≥7．0mmol／L。③糖尿病症状十OGTT时2－hPG≥11．1mmol／L （2001、 2002、 2003）。 2．糖尿病分型 （1）分型：①1型糖尿病（2006），胰岛素分泌绝对不足，起病急，代谢紊乱重，易发生酮症，多发生于青少年。血清中常可检出胰岛B细胞或胰岛素相关抗体，如胰岛细胞抗体（ICA）等。一些患者病情进展相对慢，可保留残存的B细胞功能，足以在多年内不发生DKA，易被误诊为2型糖尿病，这部分患者曾被称为“成人隐匿自身免疫性糖尿病”（LADA）。②2型糖尿病有较强的遗传易感性，肥胖者居多，多见于成人，尤其40岁以后发病。以胰岛素抵抗为主要缺陷，也存在胰岛素不足；较少发生酮症酸中毒，较早发生大血管和微血管并发症（