H1N1流调表新.doc

甲型H1N1流感病例个案调查表 一、编码 1.行政区划代码 (((((((( 3.患者编码 (((( 2. 调查地点编码 (( 4.身份证号 二、报告 1.报告单位名称：_____________ 2.报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 3.报告时病例分类: □ 疑似病例 □确诊病例 4.报告种类： □ 初次报告 □进展报告 □最终报告 三、基本信息 17 1．姓名_____________ 如果患者14周岁，请填写其监护人姓名 _____________ 2．出生日期 ((((年 ((月 ((日 □阴历 □阳历 如果不知道其生日，请填写年龄 (((岁 ((月（婴儿） 3．国籍： □ 中国 □其他，请填写：_____________ 4. 性别 □ 男 □ 女 5． 民族 □汉族 □其他，请填写：_______ 6. 家庭地址：_____________省_____________市 _____________县/区 _____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号 7. 电话（至少列出一个） （1）移动电话(((((((((((( （2）家庭电话(((((((((((( （3）办公电话(((((((((((( 8.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他，____________ 四、发病就诊经过和既往史 1.发病日期 ((年 ((月 ((日 5．既往病史 疾病 是 否 不知道 1） 哮喘 2） 慢性肺病 3） 慢性肝病 4） 糖尿病 5） 结核病 6） 慢性肾脏疾病 7） 心脏病 8） 神经系统疾病 9） 癌症 10）HIV/AIDS 11）其他免疫缺陷疾病 6.是否怀孕： □是, 孕期_____月 □否 7.是否吸烟： □是 □否 8.发病前1年是否接种流感疫苗： □是 □否 □不知道 9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗： □是 □否 □不知道 2.首次就诊日期 ((年 ((月 ((日 首诊医疗机构名称: _____________________________________ 3.发病时临床表现： □发热，体温 (℃)________ □咽痛 □畏寒 □咳嗽 □咳痰 □头痛 □鼻塞 □打喷嚏 □流涕 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □恶心 □呕吐 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎 □其它临床表现: _____________ 4．是否进展为肺炎：□是 □否 五、 抗病毒药物与治疗 1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ □是 □否 □不知道 1.1 如果是,药物名称: □奥司他韦(达菲) □金刚烷胺 □金刚乙胺 □其他________ 2.发病后是否服用过达菲？ □是 □否 □不知道 2.1开始服用日期 ((年 ((月 ((日 2.2 最后服用日期 ((年 ((月 ((日 2.3 服用剂量：______（毫克/天） 2.4 服药过程中是否出现副作用：□是 □否 □不知道 3.是否服用过其他抗病毒药物？□是，药物名称：_____________ □否 □不知道 4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气? □是 □否 □不知道 4.1 如果是,种类是 □鼻导管 □面罩吸氧 □持续正压通气 □气管插管 □气管切开 □其他_____________ 5.患者是否曾服用抗生素：□是 □否 □不知道 六、病例发病前7天的暴露史 1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区： □是，请填写目的地地址_____________ □否 □不知道 2.发病前7天是否曾经接触过以下病例： 2.1 疑似甲型H1N1流感病人: □是 □否 □不知道 2.2 确诊甲型H1N1流感病人： □是 □否 □不知道 2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人: □是 □否 □不知道 2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：