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定点医疗机构登记表
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地
定点
医疗
机构 定点医疗机构名称(盖章):
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称(盖章):
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称(盖章):
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章)
年 月 日
在职人员的参保单位意见:
(盖章)
年 月 日 深圳市社保机构审核意见:
(盖章)
年 月 日 须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:96888 网址: 深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地
定点
医疗
机构 定点医疗机构名称(盖章):
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上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
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在职人员的参保单位意见:
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年 月 日 深圳市社保机构审核意见:
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年 月 日 须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:96888 网址:
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地
定点
医疗
机构 定点医疗机构名称(盖章):
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上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
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年 月 日
在职人员的参保单位意见:
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年 月 日 深圳市社保机构审核意见:
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年 月 日 须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:96888 网址:
第一联:社保机构留存
第二联:参保人留存
第三联:参保单位留存
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