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加油站安全标准化 评审标准 上饶市安全生产监督管理局 二0一一年五月 加油站安全标准化 考核申请表 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 情 况 □ 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、审查意见表 1.县（区）级安全生产监督管理部门审查意见: 签字: (盖章) 年 月 日 2.市级安全生产监督管理部门审查意见: 签字: (盖章) 年 月 日 3.考核机构考评意见: 签字: (盖章) 年 月 日 4.备注 加油站安全标准化考核评级 审 批 表 企业名称 申请考评等级 一级企业 二级企业 三级企业 （单位盖章） 年 月 日 企业所在地市安监局意见 （单位盖章） 年 月 日 省级考核机构意见 （单位盖章） 年 月 日 备注： 申请一级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、省安监局批准后向国家安全生产监督管理总局化学品登记中心提交审批表。 2．申请二级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市级安监局批准后，向所在地的省级考核机构提交审批表。 《加油站安全标准化考核》要素表 A 级 要 素 B 级 要 素 4.1 负责人与职责 4.1.1 负责人 4.1.2 方针目标 4.1.3 机构设置 4.1.4职责 4.1.5安全生产投入及工伤保险 4.2 风险管理 4.2.1范围与评价方法 4.2.2风险评价 4.2.3 风险控制 4.2.4隐患治理 4.2.5 重大危险源 4.2.6风险信息更新 4.3 法律法规与管理制度 4.3.1 法律法规 4.3.2 符合性评价 4.3.3 安全生产规章制度 4.3.4操作规程 4.3.5 修订 4.4 培训教育 4.4.1培训教育管理 4.4.2 管理人员培训教育 4.4.3从业人员4.6.1 作业许可4.6.2警示标志