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造影剂肾病 --CIN Contrast Media Induced  Nephropathy 兰州大学第一医院 张钲 CIN对比剂肾病 定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 ?mol/L) 欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常。 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389 对比剂：心脏介入医师的“视网膜” 目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量增加 MCT和X线增强检查的广泛使用, 使造影剂使用更加广泛 患者逐年增加, 治疗更多复杂病变(LM，CTO, 分叉病变, 急诊PTCA，等…) 目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量增加, 对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注, 特别是对于心功能不全, 糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI治疗，对比剂的相关性尤为明显. PCI时如何选择对比剂？ 所有的对比剂都一样吗? 心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？ 有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病(CIN)的发生率？ 复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂? 对比剂（CM）的演变 碘克沙醇的分子结构 对比剂的渗透压 对比剂的渗透作用: 导致体内水份转移 对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害 造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。 造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。 促进血栓形成。 PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓性并发症与对比剂有关系吗？ 小结 造影剂的渗透压和电离度可以造成血管内皮的损伤，从而启动血栓形成的过程 造影剂的渗透压和电离度可以通过活化MAP激酶和NF-kB使白细胞分泌炎症因子，造成局部的炎症反应，促进血栓形成的过程。 对比剂用于经皮穿刺冠脉腔内血管成形术（PTCA）病人的随机试验COURT研究 Ref. Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7 COURT研究：815例PCI分析 COURT研究的结论 与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。 碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43% 碘克沙醇组的手术成功率明显较高 使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果 1,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究住院期间和30天的主要心脏不良事件(MACE)的比较VICC研究 Ref. Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660 VICC 研究：1,276例PCI分析 VICC研究: 结论 与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的PCI手术后主要临床不良事件减少 本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发生率较低 (相对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。 总结：对比剂与血栓形成 有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验（COURT和VICC ）都表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂(碘克沙醇)可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症和血栓的发生率! 高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂（威视派克），有利于降低PCI术后血栓事件！ 心肾危险因素 心脏病患者中急性肾衰的主要原因 对比剂肾病(CIN) Contrast Media Induced Nephropathy 心肺旁路手术后的急性肾衰 造影剂肾病(CIN)是心脏病介入治疗(PCI)中的另一个阿基利斯之踵(ACHILLE’S HEEL) CIN对比剂肾病 定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 ?mol/L) 欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常。