重症医学资质培训重症病人的胃肠功能障碍.ppt

* 消化吸收障碍多伴发于粘膜屏障功能障碍、动力障碍 的发生。因此以下就第1点和第3点阐述 * 同时也观察到肠道细菌或内毒素通过门静脉易位的机会，还不如经过肠道淋巴系统易位的机会多，因此又提出了新的“肠道－淋巴”假说 * 胆道或胰液引流者消化能力下降 * * * * * * 可防止胃扩张 清除胃内胃酸，以免加重对已损害粘膜的侵蚀; 冲碎胃内的血凝块 , 减轻胃胀 胃腔空瘪后 , 局部药物可直接与胃粘膜接触发生作用 了解出血情况 放置胃管引流及冲洗 应激性溃疡出血的处理 * 出血量的判断 目前比较公认的消化道“大出血”定义 明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或黑便）， 同时出血24小时内收缩压下降20 mm Hg以上； 心率增加20次/分钟以上； 坐位时收缩压下降10 mm Hg以上； 或血红蛋白下降 2g/dL以上，并且输血后测定的血红蛋白数值不高于所输血的单位数减2g/dL。 * 出血是否停止的判定: 提示活动性出血 反复呕吐或频繁排黑便 生命体征不平稳，心率增快 肠鸣音活跃； 经胃管监测有出血情况 提示出血停止： 排便间隔时间延长, 黑便由稀转干 生命体征转平稳； 胃管引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。 * 五、腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理 The second World Congress on Abdominal Compartment Syndrome (WCACS), * 腹腔高压相关概念 腹腔内压: 腹腔内脏器产生的静水压 以 mmHg表示 完全平卧位 呼气末、腹肌无收缩 以腋中线水平为零点. 25ml NS 注入膀胱 Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732 * IAH/ACS 正常腹腔内压力（IAP) --腹腔内脏器的静水压产生（0～7mmHg) 腹腔内高压（IAH) --腹内压病理性持续或反复增高12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） --IAP20mmHg (有/无 APP 60mmHg) —IAH相关的器官功能障碍/衰竭 Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732 * IAH 分级 grade I, IAP 12–15 mmHg; grade II, IAP 16–20 mmHg; grade III, IAP 21–25 mmHg, grade IV, IAP25mmHg Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732 * 分类 原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention. 继发ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region. 复发ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS. * ACS的临床表现 血液动力学的改变 呼吸系统的改变 对肾脏的影响 对肠道和肠粘膜的影响 对神经系统的影响 * 连续生命体征和腹腔压力监测 优化全身组织灌注，维护器官功能 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 对顽固的腹腔高压迅速手术减压. IAH/ACS的早期处理原则 Intensive Care Med (2007) 33:951–962 * EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗 充分认识监测陷阱: 压力指标需要校正： Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP 腹腔灌注压（APP） APP=MAP?IAP 肾脏滤过梯度 (FG) FG =GFP?PTP =MAP?2×IAP IAH/ACS的监测建议 * 高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力 早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834–841