传儿童哮喘诊治热点问题南京12.pptVIP

儿童哮喘诊治中的几个热点问题及对策 南京医科大学附属 南京儿童医院 赵德育 支气管哮喘（哮喘）是影响儿童健康的最常见疾病之一。近二十年来，儿童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更为明显。哮喘患者中约半数是在12岁以前开始发病的，因此，对儿童哮喘的防治是 整个哮喘防治中的一个十分重要的组成部分 指南不断推出 现状依然堪忧 哮喘发病率逐年上升 临床诊断及治疗方面还有许多问题困惑着临床医生，也是争议的焦点 问题一 婴幼儿哮喘的诊断 婴幼儿哮喘诊断 既往3岁以上诊断哮喘，婴幼儿无哮喘诊断 评分法诊断婴幼儿哮喘 婴幼儿哮喘诊断归于儿童哮喘 儿童哮喘的诊断 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5岁以下儿童喘息分成3种临床表型 （1）早期一过性喘息 （2）早期起病的持续性喘息 （3）迟发性喘息/哮喘 早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟 大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状 小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关，2以上的儿童，往往与其它病毒感染有关 迟发性喘息/哮喘 这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 5岁以下儿童喘息的评估 80%以上的哮喘起始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期 从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。 儿童哮喘的预测 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗 尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间 儿童哮喘有痊愈机会 3-5岁 早期一过性喘息好了 12岁左右早期起病的持续性喘息好了 问题二婴幼儿哮喘的治疗 什么人要治疗？ 治疗的疗程？ 治疗 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2~6周后进行再评估 定期（3－6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 治疗效果不好，查吸入技术，反思诊断 问题三季节性哮喘的诊治 问题 季节性哮喘仅喘1-2次/年，需要常年治疗吗？ 每年喘1-2次的哮喘需要长期治疗吗？ 对策 确定是否为季节性哮喘 查是否为季节性哮喘的过敏原 追问病史，是否确实无其他症状 是否反复咳嗽，夜间清晨及运动后明显 查肺功能及呼出气一氧化氮 如肺功能有异常，呼出气一氧化氮增高，提示有气道高反应性，应规范治疗 如肺功能正常，呼出气一氧化氮正常，提示为间隙哮喘，无气道炎症及气道高反应性，可仅对症治疗 问题四儿童哮喘病情监测指标的作用度 问题 哮喘患者，低剂量吸入激素1年，无临床症状，但肺功能不正常，FEV1低于80%，该如何进一步治疗？ 气道无创炎症指标检测意义 痰或诱导痰中嗜酸粒细胞 呼出气一氧化氮(FeNO)水平 目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。 问题五如何降级停药 控制治疗的剂量调整和疗程 单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50% 单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药 联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA 如使用最低剂量病人的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药 问题 最低剂量是多少？可以隔日吗？ 停药后复发怎么办？ 对策 最低剂量每日用，隔日无依据 该停药时就停药，不是人人复发，但要做好评价 肺功能、气道炎症指标、过敏原 问题六哮喘控制还行，需要脱敏治疗吗？轻度过敏，需要脱敏吗？ 药物可以控制症状，但是过敏本身却未被控制哮喘 过敏不是一成不变，会加重，会出现新的过敏 安全吗？ 标准化试剂是安全保证 舌下脱敏在低龄儿也可安全使用 脱敏治疗无效怎么办？ 客观对待 是否联合用药 随时观察病情 预先沟通 问题 婴幼儿无法脱敏，需要做过敏原测定吗？ 过敏状态检测很重要 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素 儿童早期食物致敏可增