肺动脉栓塞北京大学第三医院课件.pptVIP

* 肺动脉栓塞 PULMONRY EMBOLIST（PE） 北京大学第三医院急诊科 郑亚安 肺动脉栓塞是一种比较常见的疾病 临床表现复杂，误诊率较高 近年来，深静脉血栓形成（DVT）— 肺栓塞（PE） 在病因学、流行病学、诊断学、治疗学方面 都有较大的进展。 一. 定义 （一）肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征 （二）肺梗死：肺栓塞发生肺出血或坏死者。 （三）大块肺栓塞： 栓塞2个肺叶/以上者/小于2个肺叶伴血压下降者 SBP＜90mmHg 或下降＞40mmHg 15Min以上 （四）非大块肺梗塞： 次大块肺梗塞，右室运动机能减退者。 （五）肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。 二. 流行病学 （一） 发病率与患病率 由于DVT是PE的标志，50-70% DVT患者可能发生PE。 是第三位常见的心血管疾病 发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。 （二）危险因素 1. 年龄与性别：肺栓塞以50-60岁最为多见， 90%致死性肺栓塞发生在50岁以上 血栓性静脉炎、静脉曲张： 肺动脉造影和核素肺灌注扫描显 示，51-71%的DVT患者可能合并PE 心肺疾病： 是PE的主要危险因素 25-50% PE患者同时有心脏疾病 创伤、手术：PE并发于外科手术或外伤占43% 创伤患者的15% 并发肺栓塞。 5. 肿瘤： 癌症能增加PE的危险 可能与凝血机制异常有关。 6. 制动过度：DVT的发生率与卧床时间有关。 7. 妊娠与避孕药：孕妇血栓发生率比同龄未孕妇女高7倍。 服避孕药妇女DVT的发生率比不服药者高倍。 8. 其他 三. 病理和病生理改变 （一）病理改变 肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子 栓子可以是微血栓直到巨大的骑跨血栓 累及2个或2个以上肺叶动脉者称“大块肺栓塞”。少者可累及2-3个肺段 多者可累及19个肺段中的15-16个。 多发性占57.4%，单发性占42.5% 单纯右肺占29.1%。单纯左肺占9.4%。 （二）病理生理改变 肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断 引起不同程度的血流动力学和呼吸功能的改变。 1.血流动力学改变： 肺血流受损＞25%-30%，MPAP可略升高 肺血流受损＞40%-50%，MPAP可达40mmHg； 右心室充盈压增加，心脏指数下降 肺血流受损＞ 50-70%，出现持续性肺动脉高压； 堵塞达85%可致猝死。 2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。（2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换。通气阻力上升，肺泡含气量下降，死腔通气上升，肺内分流上升，导致低氧血症，最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。 右心功能不全： 肺血管阻力↑肺动脉压↑右心室后负↑ 右室壁张力↑,右室扩张和功能不全。 四. 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样 主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态 基本上有五个临床征候群： 1.猝死 2.急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭 低血压，肢端湿冷，突然栓塞 2个肺叶以上 3.肺梗死： 突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。 4.不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状。 5.慢性反复性肺血栓栓塞 （一）肺栓塞的常见症状 1．呼吸困难：最常见，约90% 尤以活动后明显，静息缓解。 2．胸痛：约占70%，突然发生，呼吸时加重。 3．咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。 4．惊恐：发生率55%，可能与胸痛或低氧血症有关。 5．咳嗽：约占37%，干咳或少痰。 6．晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞 （堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全。 7. 腹痛：可能与膈肌刺激或肠缺血有关 （二）体格检查 1．一般检查：低热，占肺栓塞的43%，可持续一周。 70%有呼吸频率加快，＞20次/分有诊断意义。 2．心血管体征：主要是肺动脉高压和右心功能不全 53%有肺动脉第二音亢进； 颈静脉充