教学查房-感染性休克.ppt

多器官功能障碍综合征(MODS)  ——疾病查房 急诊科 Case records of the Drum Tower hospital 病例介绍（—） 患者，女性， 84岁 因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神志不清1天”入院 发病前概况 既往史：既支气管哮喘20余年，下肢关节10余年， 高血压10余年 入院查体 入院时患者神志昏迷，GCS评分3分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔5.0mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式PCV。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。测T 39.2℃ P 142次／分 ，R20次／分 Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲肾上腺素维持下），氧饱和度测不出 辅助检查 血气分析：PH:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，钙1.7mmol/l提示代酸 生化：谷丙转氨酶2077IU/L，谷草转氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能 损害 血常规：WBC53.3*10-9/L，血小板计数：73*10^9/L，血红蛋白79g/L提示感染较重 B型利钠肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心脏功能差 PTS：凝血酶原时间28.5s，部分凝血酶原时间APTT:72.5s，纤维蛋白原21.66g/l 血清降钙素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反应蛋白（CRP）273mg/l 心梗系列：肌钙蛋白I 5mg/ml提示心肌损害 ， 辅助检查 X线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。 心超： 心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变 入院诊断 1、感染性休克：败血症？ 2、多器官功能衰竭综合征 3、支气管哮喘 4、电解质紊乱 5、低蛋白血症 MODS的定义 指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、 大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原 发病发生24 小时后，同时或序贯发生两个 或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持 内环境稳定的临床综合征。 此综合征在概念上强调: 1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官 远离原发损害部位。 2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr）。 3.受损器官原来功能基本正常。 4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官 功能障碍是多发的、进行性的、是个动态 的过程。 病 因 ① 严重感染 ② 休 克 ③ 心肺复苏后 ④ 严重创伤 ⑤ 大手术 ⑥ 严重烧（烫、冻）伤 ⑦ 挤压综合征 ⑧ 重症胰腺炎 ⑨ 急性药物或毒物中毒等 病 因 MODS SIRS MOF 一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 创伤 感染 ? ? 伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性 全身性感染 内毒素血症 菌血症 严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏 肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染 急诊处理 MODS治疗 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理 合理使用抗生素 免疫调理治疗 连续性肾脏替代治疗 循环 肾脏 MAP↓43mmHg LAC↑6.5mmol/L DA、NE 腹膜炎体征 尿量减少 Cr 267umol/L ? SvO2 CVP