亚急性甲状腺炎诊疗停顿.docVIP

亚急性甲状腺炎诊疗进展 郭莉 方向南 亚急性甲状腺炎( subacute granulomatous thyroiditis，SAT) 最早由de Quervain 于1904 年首先描述，又称de Quervain 甲状腺炎，此后涉及的名称还有巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、亚急性疼痛性甲状腺炎，本病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒( 包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等) 感染后引起的变态反应，临床发病率约为4． 9 /10 万。近年来有学者认为本病与病毒感染后引起的自身免疫功能紊乱有关。还有研究发现，遗传因素可能在SAT 的发病中也起一定作用。它的临床表现复杂多样，与其他甲状腺疾病临床表现相互重叠，极易引起临床误诊。 1 临床特点 SAT 多见于中青年女性，发病率是男性的3倍。夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染表现。特征性表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大、坚硬，压痛显著。典型者整个病期可分为急性期伴甲状腺功能亢进症，缓解期伴甲状腺功能减退症( 分过渡期和甲状腺功能减退期两期) 以及恢复期( 甲状腺功能正常期) 三期。在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退表现。典型病例，甲状腺毒症通常持续3～ 6 周，甲状腺功能减退可持续数周到半年。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2 ～ 3 个月，故称为亚急性甲状腺炎。病情缓解后，有可能复发。 2 诊断标准 ①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征: 发热、乏力、食欲缺乏、颈部淋巴结肿大等。②红细胞沉降率加快。③一过性甲状腺功能亢进。④ 131 I 摄取率受抑制。⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体阴性或低滴度。⑥甲状腺穿刺或活检，有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可以诊断SAT。 3 诊断依据 3.1 临床表现 发病前1～ 3 周常有上呼吸道感染史，特征性表现为甲状腺疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕后部，少数无疼痛。体检发现甲状腺轻中度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现。Nishihara等对从1996～2004 年对852 例患有SAT 的患者进行观察发现， SAT 的男∶ 女= 1∶ 7，年龄( 47．8 ± 9．4) 岁，约有44%的患者发病季节在7～ 10 月份，在SAT 的初期， 68． 2%患者出现单侧的甲状腺颈部疼痛，部分患者出现双侧的颈部疼痛。除了颈痛，23% 患者出现与上呼吸道感染有关的症状，包括流鼻涕、咳嗽、咳痰等。28．2%的患者体温超过38℃。病程早期有类似甲状腺功能亢进症症状，如性情急躁、怕热、多汗、心悸、体重减轻、手抖等。 3.2 实验室检查 ①血象变化显示红细胞计数正常或略低，白细胞及中性粒细胞正常或偏高。②血清蛋白电泳可见白蛋白减少，而α 和β 球蛋白则常有增加。病变早期基础代谢率可升高到30%～ 50%，至病程后期可降低至－ 20% 以下。③ 红细胞沉降率常明显增加( ＞50 mm/h，甚至可达100 mm/h) 。④典型实验室结果有131 I 摄取率和血清三碘甲状腺原氨酸( three-triiodothyronine，T3) 、四碘甲状腺原氨酸( four-triiodothyronine，T4) 水平呈现“分离现象”，即病程初期131 I 摄取率减低( 24 h ＜ 2%) ，血清T3、T4水平增高; 随着病程进展，131 I 摄取率逐渐回升，血清T3、T4却逐渐下降。若病变范围小，患者的碘代谢情况可能无异常，但同位素扫描可见病变的吸131 I 能力明显降低，血清蛋白结合碘及T4、T3值常有增加。 3.3 甲状腺体外显像 甲状腺体外显像是利用甲状腺组织具有摄取和浓聚131 I 或摄取99Tcm-过锝酸盐的能力。碘或99 Tcm 被摄取后在一定时间内停留于甲状腺内，它们在甲状腺的分布状态反映了甲状腺细胞的功能。SAT 的甲状腺体外显像受炎症累及范围大小的影响，当累及整个甲状腺时，其图像为整个颈部放射性本底明显增高，甲状腺影像极不清楚，甚而不显像，即使显影也难以准确判定其轮廓，当适当治疗后，甲状腺功能恢复，再重复显像则可见到清晰的甲状腺影像。病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可触及边界不甚整齐的肿块; 甲状腺体外显影可见相当于肿块部位呈放射性缺损区，即所谓“冷结节”; 经适当治疗后，原放射缺损区消失。 3.4 B 型超声多普勒仪 SAT 的B超声像图特征的描述为假性囊性表现或低回声病